普通外科病历_一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

第十八节普通外科病历

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第十八节普通外科病历

一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

(一)普通外科病历书写要求

1.病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2.检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养(包括普通培养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

(二)手术记录书系写要求

1.手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名)，内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明)，切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

2.手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

(三)麻醉记录书写要求

1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

3.填写麻醉记录的要求：

(1)麻醉前应记录 ①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。

(2)麻醉过程中应记录 ①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

(3)手术完毕时的记录 ①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

(刘瀚)

二、普通外科病历举例

入院记录

张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。

患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

16	3～5	48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。
	28～30

父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。

体格检查体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

外科情况腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

检验及其他检查血像 RBC4×10¹²/L(400万/μl)，血红蛋白120g/L，WBC16.5×10⁹/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L(14.3g/dl),ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。



16	3～5	48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。
	28～30

家族史父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

体格检查

一般状况体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。

耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。

鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

胸部

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部见外科情况。

外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。

神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

右(cm)	肋间	左(cm)
2.0	Ⅱ	2.5
3.0	Ⅲ	4.0
3.5	Ⅳ	6.5
	Ⅴ	8.5

外科情况

视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。

触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。

叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

检验及其他检查

血常规：RBC4×10¹²/L(400万/μl)，Hb120g/L,WBC16.5×10⁹/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。

尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。

粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。

肝功：胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

心电图：正常。

小结

张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。