第二十二节 肾移植病历
入院记录
王军生，男，25岁，未婚，汉族，安徽合肥市籍。系淮南谢一矿工人。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月。拟诊为慢性肾炎、尿毒症，于1991-6-8入院。当日记录，病史由本人口述。
患者自幼时常患感冒、扁桃体炎，1981年1月，于一次咽痛发热后2天出现眼观血尿，颜面浮肿，腰酸胀痛，尿少约300ml/d。经当地医院检查：尿蛋白++、WBC+、RBC++、颗粒管型+。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白++～+++，有少量红、白细胞。劳累后可出现颜面浮肿，休息后即可消退。自己控制饮水量及低盐饮食。尿量正常。1989年10月经常颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，下肢肌内抽搐，尿量逐渐减至40ml/d左右。在当地医院查血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，血红蛋白65g/L，血肌酐928µmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9ml mol/L(109mg/dl),二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，诊断为尿毒症。曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1982年1月转入上海××医院。该院查尿蛋 ，血肌酐1193µmol/L(13.5mg)、尿素氮29.2mmol/L(82mg/dl)，血红蛋白50g/L，行口服药物透檄14次。目前尿量300ml/d，末次肾功能检查：血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。拟施行同种异体肾移植术，转入我院。
平素身体虚弱，幼年常患感冒、扁桃体炎。1978年行扁桃体摘除术。否认慢性传染病史。出生于安徽合肥，未到过外地。不嗜烟酒。未婚。父、母、一兄、一妹身体均健康。
体格检查
体温36.8℃,脉搏90/min，呼吸18/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育正常，营养差，贫血貌。神志清楚，检查合作，皮肤正常，弹性稍差，无黄染、水肿及紫癜。两则颌下均可触及一淋巴结，约0.8×0.8×0.7cm。头颅形态正常，五官无特殊。颈软，颈静脉不怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心尖部有收缩期杂音Ⅱ级，其他瓣音区均未闻及病理性杂音，腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛，未触及肿块。肝、脾均不肿大。无移动性浊音。肠鸣音弱，0～1/min，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能障碍。腹壁、提睾、膝腱反射存在，病理反射未引出。
泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及，沿双侧输尿管走行方向无压痛，无肿块。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛，双侧附睾正常。双侧输精管光滑、不增粗。直肠指诊：前列腺3.0×2.5cm，中央沟存在，表面光滑，无压痛及硬结。
检验 血常规：Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%,L14%。血肌酐919.4µmol/L,尿素氮28.6mmol/L,血钙2.25mmol/L，血磷0.294L(9.1mg)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L,IgA1.88g/L,IgM0.6g/L.淋转65%，花结20%。类风湿因子阴性。 抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C31000mg/L,CH50160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg/dl)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg阴性。
尿常规：蛋白 ，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏试验：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率(CH2O)=0.93ml/h。尿补体C3=0。粪黄色，软，镜观无异常。
| 右(cm) |
肋间 |
左(cm) |
| 2.0 |
Ⅱ |
2.5 |
| 3.0 |
Ⅲ |
4.5 |
| 4.0 |
Ⅳ |
7.5 |
|
|
Ⅴ |
9.5 |
听诊：心率90/min，心律齐，各瓣音区心音无异常，心尖部有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，不传导。P2>A2，无心包磨擦音。
腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、
肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。脾浊音界位于第9～11
肋间，宽5.5cm。肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音弱，0～1/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂
音。
外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况，未见肛裂、瘘管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张，各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音，桡动脉搏动正常。
神经系统 四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
泌尿外科情况
双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，无条索状物。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。触诊膀胱空虚。阴毛呈男性分布， 阴茎成年型。尿道外口无红肿及分泌物。沿阴茎根部向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊皮肤色泽正常，无溃疡及瘘管。睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛。双侧附睾正常，无结节及触痛。双侧输精管光滑、不增粗，无结节。直肠指诊：前列腺3.0×2.5cm，表面光滑、质地中等、界限清楚，中央沟存在，无触痛及硬结。
检验及其他检查
血常规：Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%，L14%。血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/l(80mg)。血钙2.25mmol/L(9.0mg/dl)，血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L(925mg)，IgA1.88mg/L(188mg)，IgM0.6g/L(60mg)。淋巴细胞转化离65%，花结20%。类风湿因子阴性，抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C31000mg/L,CH50160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg
、HbeAg(ELISA)。
尿常规：蛋白 ，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏试验：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率(CH2O)=0.93ml/h。尿补体C3=0。粪常规：淡黄色，软，镜观无异常。
小结
患者男性，25岁。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月而入院。1981年1月因眼观血尿，颜面浮肿，蛋白尿 ，诊断为急性肾炎。1984年10月颜面及双下肢浮肿，尿量减至400ml/d。查血肌酐928.2µmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9mmol/L(109mg/dl)二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，诊断为尿毒症住东海医院，进行血液透析共14次。末次检查肾功能，血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。体检除贫血外貌、球结膜轻度水肿外，余无特殊阳性发现。
附表1 肾移植手术前、后辅助检查
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RBC