第二十四节 整形外科病历
一、整形外科病因历书写要求
(一)病史 同普通外科病历，但应注意询问下列各项：
1.新鲜创伤 受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。
2.后天畸形 依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形：感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。
3.先天畸形 家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。
4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。
5.以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果(包括有无并发症)。
6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。
(二)体格检查 除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项：
1.一般检查 ①注意全身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。
2.局部检查 ①局部畸形的范围与其性质(如组织移位、增生或缺损等)。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查(包括尺量、测量角度、两侧对比等)关节 、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。
局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。
(三)检验和其他检查 除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者，广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。
(四)记录要求
1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中，除包括简述病史与本次手术目的，并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。
2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同，以便治疗前后对比。
3.病程记录应包括：肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率[(存活面积/植皮面积)×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改变情况。
二、整形外科病历示范
入院记录
李玉兰，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，上海市海宁路9弄10号，1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年，经门诊收治，当日记录，本人供史。
去年2月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min后，即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约9%，深度不详。该院予以烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限，后伸时口角移位，下唇外翻，口裂不能完全闭合，故来院要求手术，以恢复颈部功能及外形。
平素体健，幼时患过猩红热及肾炎。两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象(78×109/L)，去年好转(未复查过)。否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。个人史无特殊可记，月经15(3～4/28～30)。家庭史无特殊可记。
体格检查 体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵抗，气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心率84/min，律齐，音纯，未闻及杂音。腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。
整形外科情况 颈部大片不规则疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小，疤痕明显突出于皮肤，凹凸不平，表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。疤痕中央部略硬，周边较软，头部转动时口角有牵拉，头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。
检验 血常规：血红蛋白115g/L，白细胞计数4.7×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min，血凝时间2min，尿常规阴性。粪常规正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。
| 右(cm) |
肋间 |
左(cm) |
| 2.0 |
Ⅱ |
2.5 |
| 2.0 |
Ⅲ |
4.0 |
| 3.0 |
Ⅳ |
6.0 |
|
|
Ⅴ |
9.0 |
听诊：心率84/min，节律规整，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2，无心包
摩擦音。
腹部 视诊：腹部平坦，呼吸运动正常，无腹壁静脉曲张及里蠕动波。脐形态正常。肾区无
饱满、隆起。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，波动感。肝、脾均未触及，无压痛。
叩诊：呈轻度鼓音，无移动性浊音及叩击痛，肝浊音上界右第五肋间。脾浊音界无异
常。
听诊：肠鸣音3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 阴毛呈女性分布，会阴发育正常，大小阴唇无水肿、充血及白斑，阴道口无分泌物。尿道口无肿胀、发红及压痛。肛周无隆起及脓性分泌物，肛门无皮赘及前哨痔，无瘘管及皮疹。
脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢对称，运动有受限，各关节无红肿、发热及触痛，肌肉丰满，肌力正常。下肢无水肿及静脉曲张，甲床无微血管搏动。股动脉及肱动脉无枪击音，血管弹性无异常，动脉搏动良好，未见杵状及匙状指、趾、双手背皮肤均有不同程度色素减退(烧伤后)，但功能良好，对指握拳功能自如。
神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
整形外科情况
视诊：颈前大片不规则黄褐色疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小。疤痕明显隆起于皮肤，凹凸不平，表面无毛细血管扩张，无破溃及皲裂，颌颈角消失(见下图)。
触诊：疤痕中央部略硬，周边部较软，基底可移动，局部无压痛。
运动：头部处于中立时，周围皮肤无牵拉及移位，左右转动时则对侧皮肤即呈紧张，活动受限；头后伸30°，口裂闭合不全，下唇出现轻度外翻。
检验及其他检查
血像：白细胞计数4.7×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，血红蛋白115g/L。出血时间1min，血凝时间2min。血小板计数140×109/L(14万)。尿常规阴性。粪黄软，成形，虫卵阴性。
肝功：胆红素10.3μmol/L(0.6mg/dl)，麝香草酚浊度6U，总蛋白72g/L，白蛋白42g/L，球蛋白30g/L；丙氨酸转氨酶24U。
肾功：尿素2.0mmol/L(12mg/dl)，肌酐88.4μmol/L(1.0mg/dl),CO2cp25.1mmol/L(56vol%)。
颈部烧伤后疤痕
小结
患者女性，本市海宁纸品厂工人，因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。1年前颈部及双手背火焰烧伤，总面积约9%，深度不详。2周后手部创面自愈，颈部创面感染，经反复换药两个月后痊愈。以后颈部疤痕增厚，并挛缩，影响抬头及转动。患者要求通过手术恢复其功能及外貌。既往曾出现牙龈出血及血小板减少。体检：一般情况尚可，心肺无异常。颈前部大片疤痕约17×8cm，明显高出正常皮肤，无继续增生现象，表面无破溃，中央部较硬，头部转动受限，后伸时下唇发生轻度外翻。一般检验及辅助检查未见异常。
1.手术设计 2.术后正面观 3.术后侧面观 颈部烧伤疤痕手术情况 于左大腿外侧用鼓式取皮机切取20×10cm大小之中厚皮片。供皮区创面出血点大而稀疏，无脂肪颗粒暴露，以厚层敷料包扎，取下之皮片分区植入口底及胸前上部创面，3-0丝线周边固定(见下图2、3)，包裹式加压包扎，石膏托制动。 手术顺利，出血不多，麻醉效果满意，病人一般情况良好，术中补液共1500ml，未输血。经用催醒宁注射后醒，安返病室。 1992-2-16 术后病程记录 今日上午在中麻下切除颈部挛缩疤痕，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术。术中切除疤痕约17×8cm，皮肤缺损区约20×14cm，转移胸前皮瓣修复颈部创面；并另取左大腿中厚皮片约20×10cm，分别植于口底及胸前创面。手术顺利，出血不多，血压平稳，麻醉效果满意。术后安返病房，头取后仰平卧位，肩下垫枕，并观察血压，脉搏变化，注意局部渗血及呼吸道通畅情况。 高青华/李大明 1992-2-21 交班记录 患者女性，32岁，本市海宁纸品厂工人。因颈部烧伤后疤痕影响抬头、转动1年，于2月11日入院。1年前颈前部及双手背火焰烧伤，总面积约9%，两周后手部创面自愈，颈部创面感染，经反复换药后痊愈。久之，颈部疤痕挛缩增厚，影响抬头及转动，故收入本科。入院时检查：一般情况可，心、肺无异常，颈前部大片疤痕约17×8cm，明显高出皮肤，无继续增殖现象，表面无破溃，中央部较硬。头部转动及后伸时，口角有牵拉，下唇外翻。诊断为颈部疤痕挛缩，烧伤后。入院后经常规检查及辅助检查未发现异常，于2月16日上午在中药麻醉(以下简称中麻)下行颈部疤痕切除，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植。术中切除疤痕约17×8cm，皮肤缺损20×14cm ,采用胸部皮瓣覆盖颈部创面，另取左大腿中厚皮片约20×10cm，封闭其他遗留创面。手术顺利，术后经过平稳，今为第5天，准备明天启视供皮区，烘烤大腿创面，进行暴露。第10天拆线。余无特殊。 高青华/李大明 1992-2-22 接班记录 患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院，入院时颈前疤痕面积为17×8cm，影响头部活动。诊断为颈部疤痕挛缩(烧伤后)。于2月16日上午在中麻下行颈部切疤、双侧胸前皮瓣转移+中厚植皮，经过顺利，整复效果满意，今为术后第7天。体检：病人仍卧床，一般情况可，心、肺正常，腹软，肝脾未触及，脊柱及四肢活动正常，颈部与左大腿包扎敷料完好，无渗出、臭味及疼痛。今日去除左大腿敷料，留一层凡士林纱布，创面比较干燥，无感染，以红外线灯烘烤20min。治疗无特殊，待3日后拆除颈部缝线。 张天华/赵晓明 1992-2-27 今日为术后第10天，启视颈部创面，见两皮瓣色泽正常，皮片100%成活。创口无炎症及分泌物，愈合良好，故今日拆除全部缝线，拆除缝线后继续盖无菌敷料，弹性绷带加压包扎，并用颈围以预防皮片收缩。 张天华/赵晓明 1992-3-14 出院记录 王玉兰，女性，30岁，工人 入院日期 1992-2-14，出院日期1992-3-14，共住院29天 诊断 颈部疤痕挛缩，烧伤后 手术方式 颈部切疤，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植 经过因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院，于2月16日在中麻下行整复手术，术中切除颈部疤痕，双侧胸前皮瓣转移，口底及前胸植中厚皮片。手术经过平稳，术后10天拆线，皮瓣及皮片全部成活，无血肿及水疱，功能及外形恢复满意，头部左右转动已无牵拉，抬头下唇不再外翻，一般状况良好，供皮区已痊愈。可以出院。 嘱咐出院后继续应用颈围，注意加强锻炼，防止皮片收缩，供皮区弹性绷带压迫。两周后门诊复查。 张天华/袁文斌 (何清濂修订) 刘小琴 校对 2000-05-31/马海茸 排版 , http://www.100md.com 参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 骨科 > 慢性非化脓性关节炎或关节病 > 大骨节病（外科） |