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第二十九节 产科病历
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第二十九节 产科病历

一、产科病历书写要求

产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:

(一)病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史  逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

(二)体格检查  注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体态等。

1.腹部检查  腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量  髂棘间径(平均24cm)、髂嵴间径(平均26cm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。

3.直肠指诊  估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为0,其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推);宫颈管消失度(%);宫口开大cm数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。

(三)检验  转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验,孕期未查者应补查。

(四)入院诊断  按下列次序排列:①妊娠周数(周数后加天数如39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否;②产科异常情况;③其他科共存病。

(五)记录填写  按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。

二、产科病历示范 

有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。

产  科  入  院  记  录

住院号  130301

姓名  王玉花  年龄  28岁 床号 21   孕41+5周 一胎0产

入院日期  1991年5月1日    入急诊室时间  1991年5月1日6:00时

入休养室时间  1991年5月1日6:30时

入院方式  急诊      末次月经  1991年7月12日  预产期  1991年4月19日

胎膜  未破(破膜日期、时间    羊水量    ml         颜色)

一周内腹泻史  无          肝炎史  无     盆浴史  无     性交史  无

主诉  停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时

现病史  患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。

过去史  平时身体健康,3岁时患麻疹10天愈,否认其他急、慢性传染病史。

  生育史  0-0-0-0    计划生育  无

  体格检查

一般状况  营养中等    贫血  中度    浮肿  +    其他  无特殊

  体温  36.7℃  脉搏90/min  呼吸  18/min  血压  22.6/14.6kPa

  基础血压  16/9.3kPa(120/70)    五官  无异常

胸部  心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺  双侧肺呼吸音清晰,未
          闻及干、湿罗音。

  腹部  肝  肋下未触及,无叩击痛脾  肋下未触及,无叩压痛

形状  膨隆    宫缩间隔   持续    性质

胎位  LOA  胎心位置     胎心次数  140/min  胎动  6/h  腹围  101cm

子宫底  32cm  胎重估计  3500±g

骨盆测量  髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm

直肠指诊  先露头  位置-2  胎膜情况  未破  羊水情况  子宫口扩张情况  未开

子宫颈容受情况  部分消失(30%)    膝反射  存在

诊断  1.孕41+5周,一胎0产。胎方位LOA,待产

   2.妊娠高血压综合征,重度

处理意见、家属谈话  1.按先兆子痫常规护理;2.吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊;4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者  李  坚  检查医师  古  辛

入院记录

王玉花,女,28,岁,已婚,工苏无锡人,汉族,上海第三织布厂挡车工,现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周,头痛、头晕2天。加重1小时,于1991年5月1日急诊入院。当日记录,本人陈述。

患者末次月经1990年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa(120/70mmHg),停经28周后产前检查,发现血压高,最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg),平时波动于16~18.7/10.7~12.0kPa(120~140/80~90mmHg),下肢水肿+,经用降压利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素有经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月后反应自然消失,停经4月左右有胎动感,停经5月时感冒,发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常,每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平时身体健康,3岁时患麻疹10天痊愈,否认其他急、慢性传染病史。生于上海,7岁上学,1981年当织布工人,曾到过京、宁、渝、无锡等地,无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史:13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。末次月经1990年7月12日,预产期1991年4月19日。27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。父64岁,有高血压史10余年,最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查  体温36.7℃,脉搏90/ min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa,身高162cm,体重75kg,发育正常,营养良好,神志清楚,体检合作,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常,颈软,甲状腺不肿大。胸廓对称,双侧乳房发育正常,乳头突出。双肺呼吸音清晰,心界正常,心率90/min,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在,病理反射未引出。

产科情况  宫底高32cm,腹围101cm,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。全腹无压痛。先露头,部分入盆,胎位LOA,胎心140/min,强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊:宫颈部分消失
宫口未开,先露头-2,骨盆外测量26cm,28cm,21cm,9cm。耻骨弓>90°。

检验  血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软,镜检无异常。

同右 1.妊娠41+5周,一胎0产,LOA待产
2. 妊娠高血压综合征,重度

洪文博

洪文博/古念辛

入院病历

140/min,音强、规则;估计胎儿体重3600g。

直肠指诊  宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头-2。

骨盆外测量  髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。

检验及其他检查

血像:红细胞计数4×1012/L(400万),血红蛋白125g/L,白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%,淋巴20%,嗜酸2%,单核2%。尿:蛋白++,糖,镜检无特殊。粪黄软,镜检无异常。

小结

患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。

同右 1.妊娠41=周,一胎0产,LOA待产
2. 妊娠高血压综合征,重度

洪文博/古念辛 

古念辛/方建华

病程记录

1991-5-1  9:00

患者因妊娠41+5周,血压高13周,头痛、头晕2天,加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+,胎位LOA,胎心140/min,音强、规则,有不规则宫缩,直肠指诊先露头2,宫颈部分消失,宫口未开。血红蛋白125g/L,尿蛋白++。

入院后处理

1.按先兆子痫常规护理,吸氧,数胎动;

2.降压、利尿、镇静  25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml,肌注,立即;

3.即邀眼科会诊,检查眼底;

4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容;

5.找家属谈话交代病情,讲明妊娠高血压综合征(先兆子痫)。随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊娠高血压综合征,胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化,有情况及时处理。

古念辛/方建华

1991-5-3  患者入院第二天,经治疗后,头痛、头晕明显减轻,下肢水肿减退,血压今天波动于18.10~19.5/12.8~14.1kPa(136~146/90~106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能,已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见:眼底检查双眼视盘颜色正常,边界清楚,动静脉比例未见异常改变,网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+,继续降压、利尿等处理。

待产记录  产程记录  分娩记录(见附表)

古念辛/方建华

待 产 记 录

姓名  王玉花  床号  21  住院号  130301

1991 5-1

32

5-4

32

日期

时间

血压kPa

宫缩

胎方位

胎心率

胎心位置

直肠指诊

缩宫素剂量

产后时间

宫底高度

出血量ml

会阴情况

签名

9:40

脐下1指

25

无水肿

古念辛

10:10

脐下1指

25

 

方建华

10:40

脐下1指

15

 

吴巧珍

11:10

脐下1指

15

 

吴巧珍

离产房时小便  已解  未解√

新生儿  男  女√  体重3900g

      滴眼药0.25%氯霉素

Apgar评分  1  min  10  5min  10

急救处理

  异常产  早产  过期产√  双胎  死胎  死产  新生儿死亡  畸形

诊断 1.孕42+1周  一胎一产  胎位LOA  自产  手术产√

     2.胎儿窘迫  3.过期妊娠  4.妊高征,重度  5.脐带过长  6.脐带绕颈1周

手术指征     胎儿窘迫  手术名称  子宫下段剖宫产术

特殊记录       

接生者  古念辛  方建华  记录者  古念辛

剖宫产手术记录

手术日期  1991年5月4日  开始9:00  结束10:00

术前诊断  1.妊娠42+1周,1胎0产,LOA,待产;2.胎儿窘迫

     3.过期妊娠; 4.妊娠高血压综合征,重度

术后诊断  1.妊娠42+1周,一胎一产、难产;2.3.4.同术前;

  5.脐带过长; 6.脐带绕颈1周

手术名称  子宫下段剖宫产术

手 术 者    古念辛 助手 方建华  洗手护, 百拇医药