第三十二节 转院记录及死亡报告
一、转院记录书写要求及举例
住院患者因病情需要转他院治疗时，必须经科主任或负责主治医师及医务科(处)同意后，与他们院联系派会诊医师前来会诊，经同意后患者携带转院记录后方可转院。
转院记录内容包括：
1.一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、转院时所在科别及病区等。
2.入院时诊断，最后诊断以及病理诊断，须包括主要及次要诊断。
3.入院时主要病史、体检及检验等主要发现。住院过程中的病情演变及治疗经过。
4.转院原因及必要的说明。
5.各级医师署名并加盖公章。
转 院 记 录
王玉华，女性，42岁，已婚，上钢一厂工人。因转移性右下腹痛12小时于1991年12月5日急诊入院。患者于1991年12月4日下午6时始感中上腹部有阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，晚10时转移至右下腹，呈持续性胀痛；次晨来院急诊，收容入院。患者过去有血吸虫疫水接触史。以往无精神病史。自去年4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是谈情说爱，为此夫妻经常口角。半年后情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。10月10日经××区精神病防治所诊断为精神分裂症，偏执型。
入院时检查 一般情况好，T37.6℃，心肺正常，腹平、软，右下腹固定压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞计数12×109/L(12000)，N84%，L16%。胸透正常。入院诊断为急性化脓性阑尾炎。入院后立即于持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术；阑尾明显充血、水肿，尖端附有脓苔。手术经过顺利。术后恢复佳，切口愈合等级Ⅱ甲。病理报告(病理号S911759)：急性化脓性阑尾炎，有血吸虫卵沉积。
最后诊断 ①急性化脓性阑尾炎；②慢性血吸虫病；③精神分裂症，偏执型。
现系术后第九天。住院期间精神症状继续进展，前日上午曾邀××区精神病防治所张为仓医师会诊，同意转院诊治。
医师 王一飞
1991-12-14
二、死亡报告书写要求及举例
住院患者死亡后一周内，科主任或负责主治医师应召集有关医师及护理人员进行死亡病例讨论，以检查工作，总结经验教训。住院医师应于讨论后及时书写死亡报告，一式两份，交主治医师、科主任审签后，报医务科(处)转请院首长审批。
死亡报告内容包括：
1.一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、死亡时间、死亡时所在科别及病区等。
2.入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症，须包括主要及次要诊断。
3.入院时主要病史、体征及检验等主要发现。
4.住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。
5.死亡原因。
6.医护工作检查，包括有关的经验教训。
7.各级医师署名，院首长意见及署名。
死 亡 报 告
病案号
门诊号901305
姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72岁 籍贯 宁波 工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人
入院时间 1990年3月5日9：00时 科别普外 病区 5
入院时主要诊断 急性化脓性阻塞性胆管炎，中毒性休克
死亡时间 1990年3月7日10：00时
死亡诊断 同上
并发症急性肾功能衰竭
入院时病史、体征及检验主要发现
右上腹胀痛2天，高热、黄疸1天，于1990年3月5日急诊入院。患者近三年来反复发作右上腹痛，曾4次出现黄疸、高热。1989年10月在本院门诊静脉胆道造影，疑有胆总管结石。本次发病已2天，为右上腹持续性胀痛，呕吐两次，为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃，畏寒，出现黄疸。入院检查：BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，T40℃，P118/min，烦躁不安，出冷汗，巩膜及皮肤明显黄染，腹胀，腹式呼吸存在，右上腹明显触痛，轻度肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣减弱。血像：白分24×109/L(24000),中性94%，淋巴6%。肝功：胆红素141.9μmol/L(8.3mg/dl)，ALT98U。
住院经过及死亡时情况：
入院后即行手术前准备(胃肠减压、输液、输血，5%碳酸氢钠，抗生素等)，经40min后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm，张力大，充血水肿。切开后有脓性胆汁冲出，取出泥块状结石5枚。胆总管下端结石难以完全取出，极为费时。另胆囊明显充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下，波动于5.3～12/4～8kPa(40～90/30～60mmHg)之间，输血800ml。术后血压不稳，加用多巴胺及间羟胺，大剂量氢化可的松。尿量减少，术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降，因急性肾功能衰竭死亡。
死亡原因
急性化脓性阻塞性胆管炎，导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。
诊疗工作检查
1.手术过迟 该患者发病后来本院急诊室，留观中出现高热、黄疸，一天后方收治入院，届时已处于明显休克，BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员对病情进展缺乏警惕，错过早期手术机会。
2.手术方式不适当 在明显休克下，手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主，主要以胆总管切开引流为主，不强求费时费力地取净胆道结石，加重休克。
3.胆管炎明显者，应作胆囊造瘘术，忌行术中经T型管胆道造影。
普通外科 主任医师 应有仁 主治医师 吴 非 医师 李凤臣
死亡通知书编号 90-0120 发出日期 1990年3月12日
医院负责人意见 同意上述检查。应认真汲取经验教训，提高医疗质量。
院长 贾大明
1990年3月13日
(高瀚 修订)
2000-03-10 刘晓琴 校对
2000-06-02 马海茸 排版
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