第二节 传染病科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 李光辉 性别 男 年龄 30 门诊号 920210
初诊记录
1992-2-10 乏力、纳差、腹胀半年，加重5天。
2月5日起，无明显诱因见尿色加深，食欲不振，50～100g/d，腹胀，乏力明显，偶有恶心，未吐。半年前患急性乙型肝炎住院1月后肝功能恢复正常，但HBsAg及HBeAg仍阳性。3个月前作胆总管切除术输血后肝功能又有波动。
体检 神志清，精神稍软弱，皮肤、结膜轻度黄染，舌质红，舌苔黄腻。心率53/min，律齐。两肺未闻及干、湿罗音。腹软，平坦，腹壁未见静脉怒张。肝肋下2cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，有触痛。脾肋下未触及。腹部无移动性浊音。未见肝掌、血管蛛。
Laboratory examination Urine bilirubin+,urobilinogen1:20+
Blood for liven functions,anti-HAVIgM，HBsAg,anti-HBs,anti-HBc,
anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HBe,HBVDNA,DNAP,anti-HCV
Rp Tab Vit Bco no40 S.no.2 tid
Tab Glucurolacton somg×40 S.100mg tid
Impression:
Chonic persistent hepatitis B
徐耀
复诊记录
1992-2-12
Lab.exam. SB51.3μmol/L(3.0mg),ALT(SGPT)800U,TTT8U,HBsAg+,Anti-HBsO,
anti-HBc+,anti-HBcIgM+,HBeAg+,anti-HBeO ,anti-HAVIgMO ,anti-HCV+
Treat 1.Report to the Hygiene &Antiepidemic Station
2.Admit
Imp.1.Viral Hepatitis C,Acute icteric
2.Viral Hepatitis B,Chronic persistent
徐耀
出院小结
1992-3-16 患者因乏力、纳差、腹胀半年，加重5天于今年2月12日入院。半年患急性无黄疸型乙型病毒性肝炎经治疗好转，3月前在阑尾切除术输血400ml后，乏力、纳差等状加重，抗HCV阳性，认为乙型与丙型肝炎病毒重叠感染，经用α-IFN、HGF、FDP、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后渐见好转，现感肝区轻度不适、下肢乏力，余无不适。进食每日300g，二便正常，睡眠好。体检结膜无黄染，心、肺无特殊，腹平软，肝肋下1cm，剑突下4cm，质中，触痛不明显；脾未触及。右侧附睾有黄豆大结节一个，无明显压痛。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。复查血肝功能正常。HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍阳性。今日出院，共住院32天。
出院诊断
1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎
2.慢性迁延型乙型病毒性肝炎
3.肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧
4.血吸虫病，慢性
5.班氏丝虫病
6.马来丝虫病
7.肠蛔虫病
8.前哨痔
9.足癣，双
嘱咐
1.继续全休2月，门诊随访、复查肝功药物治疗。
2.禁酒2年以上。
3.待肝炎病情疗效巩固稳定后，考虑对血吸虫病、肺吸虫病、丝虫病等进行治疗。
赵英
复诊记录
1992-5-15
患者出院已2月，肝区胀痛已消失，多走路感双腿乏力。肝肋下1cm，质中，无触痛，脾侧位恰触及，肝功能复查2次均正常。主治医师同意予吡喹酮治疗血吸虫病、肺吸虫病及丝虫病。
R Tab Praziquantelum 0.2×12,S. 0.8 1/12h
Tab Glucorolacton 50mg×100,S. 100mg tid
Tab VitBco ＃100 S. ＃2 tid
Tab VitC 0.1×100 S. 0.2 tid
徐耀
1992-8-15
无特殊主诉，上周分别取周围血查微丝蚴及痰找卫氏并殖吸虫卵均阴性。复查肝功能正常，B超查肝、脾，提示肝、脾稍肿大，今起治疗肠蛔虫病。
处理 驱蛔灵片 0.5g×12,S.3g/日，2天。
徐耀
门诊记录(二)
姓名 张炳坤 性别 男 年龄 38岁 门诊号 910910
初诊记录
1992-3-10 腹痛、腹泻5天。
3月5日起脐下腹痛，腹泻，大便3-5次/d开始稀便，后见少许脓血粘液，无明显发热，无恶心、呕吐，自服黄连素，0.3g3/d，次日不见好转，至某医院肠道门诊，大便镜检WBC2～3/HP，RBC7～15/HP，拟“菌痢”予氟哌酸治疗3日仍未见效，来我院门诊。现大便7～10次/d 果酱样，恶臭，量中等，无里急后重。
体检 T37.6℃,神志清，无脱水貌，结膜无黄染，舌淡红，苔白腻，心律齐，心率72/min，两肺未闻罗音。腹软，平坦，腹壁未见静脉怒张。右下腹轻压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃。
大便常规检查，脓血粘液便，暗红色，镜检见成串聚集的陈旧的RBC,破碎WBC3～5/HP并查见夏科雷登氏晶体及痢疾阿米巴滋养体。
处理
1.甲硝唑片 0.2g×30，S.0.4g3/d
2.复方颠茄片 10片，S.＃1 3/d
3.胃肠道隔离
4.传染病报告
初步诊断
急性阿米巴痢疾，典型
来登
复诊记录
1992-3-15
腹痛消失，大便1～2/d ,糊状。
大便常规复查：糊状便，无粘液脓血，镜检未见红白细胞。
处理
多酶丸 ＃40，S ＃3. 3/d
来登
急诊记录
姓名 赵兰英 性别 女 年龄 32岁门诊号920918
1992-4-18 15：18 间歇发作寒战、高热、头痛3天。
患者于2天前(16日)下午3时骤起发冷战慄，约半小时后发热，最高达39.5℃,伴剧烈头痛，口干，无恶心，以为感冒而服头孢氨苄(先锋Ⅳ号)4片，安乃近2片，盛汗退热，次日无热，今下午2时许，又见同上发作，即来急诊。10天前出差海南岛返沪。过去无疟疾病史。
体检 T40.3℃，P128/min，R26/min，BP16/10.7kPa，发育、营养中等，高热病容，神志清，左鼻唇部见绿豆大疱疹一枚，全身皮肤粘膜未见出血点，浅表淋巴结不肿大。结膜无黄染。颈软。心律齐，心率128/min，心音稍增强，两肺阴性。腹软，平坦，肝肋下未扪及，脾侧位恰及，质软，无触痛。神经系统检查未见异常。
Rp Impression
1.Blood routine stat Tertian malaria
2.Chloroquini phosphas 0.25×10
S.1.og stat 0.5g 6h later and 0.5g on 2nd and 3 rd day.
3.Primaquini phosphas 13.2mg×28,S.＃1 bid for 14 days
来登
(瞿瑶)
2000/06/07/排版/马海茸
, http://www.100md.com