第四节 呼吸内科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 林长生 性别 男 年龄 68岁 门诊号 911207
初诊记录
1991-12-7 患者反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作7～10天即可好转，每年发作数次。1980年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。
体检 体温36.1℃,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。
检验 血像 白细胞计数11×109/L，中性80%。
胸透 提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿。
处理 住院
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭
李斌
出院小结
1992-1-5 患者男性，68岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。血气分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。
出院诊断
1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级
2.胃下垂
3.前列腺肥大
4.缺齿
嘱咐
1.谨防受凉感冒
2.继续服用盐酸溴己新(必漱平)16mg 3/d;氨茶碱0.1g 3/d；棕色合剂10ml 3/d
3.门诊随访
罗兴文/张振玉
复查、随访记录
1992-3-5 患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重。
检查 体温36.3℃,脉搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm，脾未触及。
处理
1.继续注意休息，谨防受寒感冒
2.化痰镇咳药剂可间歇服用
3.三月后复查X线胸片及心电图
4.门诊随访
李斌
门诊记录(二)
姓名 刘健民 性别 男 年龄 56岁 门诊号 920620
初诊记录
1992-6-20 阵发性呛咳1月，痰中带血2周。
患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未缓解，且渐加重。近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。但未见大口咯血。无发热、盗汗，无胸痛，无声嘶。近日感乏力，体重无明显下降。大、小便正常。
30年前曾患“肺结核”，已愈。过去无咯血史。吸烟600支/年。
体检 一般情况尚好，BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及，头面部无发绀、肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低。心、腹正常。轻度杵状指，四肢关节无肿胀。
处理 拟诊
1.X线胸片检查 咯血，原因待查
2.痰找瘤细胞×3 支气管肺癌？
3.痰找耐酸杆菌×3
4.支气管镜检查
5.安络血5mg 3/d，8号止血粉3g 3/d
李斌
复诊记录
1992-6-26 患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺门一约3×4cm块影，分叶状，边界不清，周边可见细小毛刺。痰中找到瘤细胞2次，未找到耐酸杆菌。支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚。
体检 一般状况好。体征同前。
处理 建议到胸部外科门诊诊视。
李斌
急诊记录(一)
姓名 辛忆楚 性别 男 年龄 32岁 门诊号 910708
初诊记录
1991-7-8 12：40 体温39.1℃，发热、咳嗽一日余。
患者于前晚受凉后，昨凌晨开始畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4℃,曾服APC，出汗颇多，咳嗽加剧，神志淡漠，车送来院。昨起小便未解。平素身健。
体检 BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。颈软，心率102/min，律齐，无杂音。左下胸浊音，呼吸音低，可闻及少许湿罗音。腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。
检验 血常规：白细胞计数21×109/L，中性94%，淋巴6%。
处理 初步诊断
1.急症留观，病危 中毒性肺炎，左下叶。
2.氧吸入 王林
3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat
4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min
5.血培养及药敏试验，肾功能及CO2结合力测定
6.X线胸片，床边
7.测血压、脉搏及呼吸，qh
8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250ml VD
氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml VD
王林
1991-7-8 14：00
胸片示左下肺大片均匀致密影，CO2结合力24Vol%。已进液体1000ml，仍无尿，肢体仍凉。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。
处理 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mg VD 40g++/min 王林
1991-7-8 14：30
BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。 王林
1991-7-8 15：00
BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。
处理 住院 王林
急诊记录(二)
姓名 汪振芳 性别 女 年龄 32岁 门诊号920625
初诊记录
1992-6-25 21：00 咯血1小时，总量约200ml。
1小时前患者无明显诱因突然咯血约200ml，色鲜红，含少量痰液，无剧烈咳嗽，无食物残渣。无发热，无心慌、冷汗。
曾经当地医院诊断“支气管扩张”病史15年，反复咳嗽、咯痰，痰中带血，并曾有2次大咯血发作，经住院治疗。无肝病、胃病史。
体检 BP18/12kPa,P90/min,R20/min。神志清，呼吸平稳，无发绀，左下肺背部可闻及湿罗音。心、腹检查无异常。
处理 初步诊断
1.胸片 支气管扩张症，左下，大咯血
2.血常规
3.10%葡萄糖液500ml+垂体后叶素200VDstat
4.8号止血粉3g 3/日
5.血型交叉试验
6.留观。向病人及家属交 注意事项，预防窒息
李冰
1992-6-25 0：00
胸片示左下肺纹理增粗、紊乱，先沿支气管分布的卷发状阴影，其内可见小液平。血常规正常。治疗后未再出现大咯血，但痰中带血块，4小时咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min, P84/min,病人安静入睡。
处理 1.按时服止血药
2.暂停输液
李冰
(叶曜芩)
2000/06/07/排版/马海茸
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