第六节 消化内科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 李法金 性别 男 年龄 60岁 门诊号 900426
初诊记录1990-4-26 间歇发作上腹痛20年，近2月加重。今晨解黑粪一次约200g，不伴呕血，无头昏、口干、冷汗。昨晚饮食如常，仅感上腹饱胀。未饮酒，未服乙酰水杨酸、消炎痛等可损伤胃粘膜药物。去年11月曾经X线钡餐及胃镜检查，诊断“十二指肠球部溃疡，慢性胃炎”。以往无呕血、黑粪及慢性肝病史。
体检 神志清楚，发育正常，营养中等，BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮肤未见血管蛛，无肝掌，两锁骨上窝淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，心脏各瓣音区无杂音，心律齐，心率80/min，双肺反响增强，未闻及干、湿罗音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张及蠕动波，全腹软，无压痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面平滑，无压痛。脾未触及。无移动性浊音，肠鸣音正常，两下肢不肿。
处理 初步诊断
1.观察室留观 1.十二指肠球部溃疡，并发上消化道出血
2.测血压、脉搏，1/4h 2.慢性肝病，性质待定。
3.5%葡萄糖盐水500ml×2，静脉滴入 3.肺气肿，老年性
5.安络血注射液10mg肌内注射2/d
6.待床入院。
林钧
出院小结
1990-5-19 患者因反复发作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日入院。入院体检一般状况尚可，有肺气肿征，心脏正常，中上腹有轻压痛，肝在右肋缘下1.5cm，无触痛。脾在右侧卧位肋缘下可触及。拟诊十二指肠球部溃疡、慢性肝病及肺气肿收容入院。住院期间予流食、雷尼替丁及护肝治疗。经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻，慢性浅表性胃炎，排除了肝脏占位性病变。经流食及洗胃8天，解除了幽门梗阻。目前病人一般状况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解，可回家继续治疗。
出院诊断
1.十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻
2.慢性浅表性胃炎
3.隐原性肝硬化
4.慢性支气管炎
5.慢性阻塞性肺气肿
6.义齿
嘱咐
1.生活规律化，避免辛辣刺激性饮食，戒烟酒，防受凉。
2.继续服用雷尼替丁及保肝药。
3.门诊随访。
刘林/史习申
随访、复诊记录
1990-5-26 患者因反复发上腹痛20年，加重2月及黑便一次，于上月26日入院诊治，本月19日出院。出院一周来上腹痛未复发，已进普食，胃纳佳，无黑粪，无发热、咳嗽及咯痰。雷尼替丁每晚0.15g，已服完。
处理
1.法莫替丁20mg×12，20mg每晚1次
2.益肝灵＃100，＃ 1 3/d
3.胃镜复查
1990-6-26 无上腹痛发作，纳佳，平时学练太极拳。胃镜复查：十二指肠球部仍有畸形，前壁近小弯侧之溃疡为S1期，胃炎情况好转，糜烂已消失，胃窦部HP(幽门螺杆菌)检测阴性。
体检 一般情况可，巩膜无黄染，心界不大，心率76/min，律齐，两肺肺气肿征，全腹平软，肝肋下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，无压痛，脾右侧卧位恰触及。腹部无移动性浊音，两下肢无水肿。
处理
1.法莫替丁20mg×24，20mg每晚1次
2.水飞蓟宾葡甲胺片50mg×100，100mg 3/d
3.定期复查甘胆酸、透明质酸及PⅢP
林钧
门诊记录(二)
姓名 赵尚文 性别 男 年龄 40岁 门诊号 910811
初诊记录
1991-8-11 上腹部反复隐痛7年，加重3个月。
自1984年冬开始，每当进硬食后半小时，感上腹部隐痛，不放射，伴喛气、反酸、纳差，常持续2小时左右后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近3个月发作一次，1周左右缓解。食欲正常，无消瘦。1月前曾在外院作X线钡餐检查，结果阴性。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检 一般情况中等，BP16/10.7kPa,P75/min，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及。颈软，心、肺阴性。腹部平坦、柔软，上中腹加压有不适感，肝、脾未扪及，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
处理 拟诊
1.抽血查HBsAg,抗HBcIgM,ALT 慢性胃炎
2.胆囊B型超声波检查。
3.丙谷胺0.2×60，0.4 tid
4.甲氧氯普胺(胃复安)5mg×40，10mg tid
汪平
复诊记录
1991-8-18 服药后症状减，食欲增加，喛气、反酸减轻，精力比前好。肝功能检查结果在正常范围。HBsAg及抗HBcIgM(ELISA)阴性。胆囊B超正常。
体检 一般状况尚好，巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理
1.胃镜检查
2.丙谷胺0.2×60，0.4 tid
3.胃复安5mg×40,10mg tid
4.VitB1 10mg×40,10mg tid
汪平
门诊记录(三)
姓名 黄振亚 性别 男 年龄 47岁 门诊号 910804
初诊记录
1991-8-20 间歇性上腹痛3年余。
3年来常感饭前上腹痛、烧灼样，伴喛气、反酸、饭后痛缓解，未曾诊治。今年初曾有“黑便”6天，但无呕血，经当地医院予“止血”治疗后痊愈。近7个月来疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解，但无乏力、消瘦。今年6月中旬在合肥市医院钡餐检查，诊断“十二指肠球部溃疡”。
过去患者身体尚好，无特殊病史可记。
体检 一般情况尚好。巩膜、皮肤无黄染，全身表浅淋巴结不肿大。心肺无异常。腹平软，全腹无压痛，未触及包块，肝、脾未触及。肝区无叩击痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。
处理 拟诊
1.上消化道钡餐检查 十二指肠球部溃疡
2.丙胺太林(普鲁本辛)15mg×20，15mg tid
3.猴菇菌片＃100，＃3 tid
汪平
(李石 张贤康)
2000/06/07/排版/马海茸
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