第九节 内分泌科门诊记录
门诊记录
姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁 门诊号 910404
初诊记录
1991-4-4 怕热、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
患者自1986年4月始怕热、多汗，有时心悸、气促、多食、易饥，每餐200～250g,每日进食4～5餐。同年3月失眠、性情急躁。经本市海东医院发现甲状腺肿大，经查T3、T4水平增高，甲状腺摄(3)I率增高且高峰前移，诊断甲亢，给予他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。半年后上述症状再现。虽多食，但体重较病前下降10kg。自1987年始月经量少，周期延长。今年3月初始有胸闷、气促、心悸，无心前区疼痛。心电图检查诊断房颤。发病前2月无精神刺激及感染史。
过去体健，无特殊疾病。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前正服用泼尼松治疗。
体检 T37.8℃，BP20/10.7kPa，消瘦，皮肤温暖，多汗，两上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤。甲状腺呈对称性弥漫性Ⅱ°肿大，质地较软，表面光滑无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。心率150/min，心律绝对不齐。两肺阴性，肝、脾不大，手指细震双侧阳性。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称。
处理 初步诊断
1.血常规检验 1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿
2.血清T3、T4测定 2.心房颤动，继发性
3.甲状腺摄(3)I率测定 石洪培
4.心电图检查
5.50%葡萄糖液+乙酰毛花甙丙0.4mg，静注
立即(15min后心率降至100±/min)
6.异搏定片40mg×20，S.40mg3/d
心得安片10mg×20,S.10mg3/d
7.待床入院
复诊记录
1991-4-10 上周口服异搏定2天后，心律转为窦性。上周检验血常规无特殊改变，血清T428.31nmol/L(22mg/dl),T34.62nmol/L(3ng/dl),摄(3)率3h93.7%,24h100%，今日心电图复查仍为房颤。
体检 心率140±/min，甲状腺较前增大，可闻血管杂音。
处理 待床入院
出院小结
1991-8-12 患者因怕热、多汗、多食、消瘦，血清T3、T4增高，甲状腺摄(3)I率增高，经外院予他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。今年3月出现房颤，经本院门诊检查，诊断为甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。今年4月30日收容入院。入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制，心率80～90/min，心律绝对不齐，体重增加，出汗减少，每日进食500kg左右，心、肝、肾功能正常，故经外科总住院医师会诊决定今年7月8日转普通外科施行甲状腺次全切除术，手术于7月22日施行，手术顺利，目前创口愈合，情况良好，今日出院101天。
出院诊断
1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。
2.龋病
3.足癣，双
嘱咐
1.龋病去口腔科门诊诊治。
2.复方酮康唑2盒，足部外用，1/d
3.门诊随访。
郭大军/任正红
随访、复诊记录
1991-8-22 患者因甲亢于今年7月22日在我院施行甲状腺次全切除术，现术后1个月，症状消失，体重增加4kg，也无畏寒、怕热、声嘶、手足搐搦及其他不适。
体检 一般情况好，无突眼征，颈部可见愈合良好的甲状腺手术切口痕迹，甲状腺不肿大，无结节及细震颤，未闻及血管杂音。心率72/min，律齐。两肺正常。肝、脾未触及，双手指颤阴性。膝腱、跟腱反射正常。
处理 血清T3、T4测定
石洪培
1991-11-4 上周检测结果：血清T3、T4数值正常。龋病因伴牙周炎，已经口腔科拔除。足癣已治愈。
处理 诊断
建议逐步恢复工作 甲状腺功能正常，甲状腺切除术后
石洪培
(张本立/顾明君)
2000/06/07/排版/马海茸
, http://www.100md.com参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 内分泌科