第十节 神经科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁 门诊号 910329
初诊记录
1991-3-29 右半身活动不灵，问之不答3天。
患者高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa(200/120mmHg)，血脂增高3年。3天前晨4时家属发现患者右半身活动不灵，问之不答，急送当地医院检查，意识清楚，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，拟诊“脑血栓形成”，对症治疗无改善，故送来我院门诊。患者自15岁起发现启动困难，5年前经我院肌电图确诊为先天性肌强直症。其父、兄、姪女有同样病史。
体检 血压24.0/14.4kPa，心率78/min，律齐；神经系检查发现运动性失语、右侧偏瘫伴感觉减退，浅反射消失，深反射活跃。叩击肱二头肌、鱼际肌均出现肌球，左手握拳，不能立即放松。
处理 住院 初步诊断
1.缺血性卒中，左颈动脉系
2.先天性肌强直症
3.高血压症
4.高脂血症
张化琦
出院小结
1991-4-26 患者突然右半身瘫痪伴运动性失语3天，经外科对症处理无明显改善，于1991-3-29收入我院。脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞，确诊为左侧大脑中动脉血栓形成，经活血化瘀、改善微循环，降脂等治疗及瘫肢活动锻炼，病情好转。肌力：右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级；运动性失语亦有改善，表达较前清楚。住院4周。今日出院。
嘱咐 出院诊断
1.脑益嗪50mg/3d，复方路丁2片3/d 1.大脑中动脉血栓形成，左
2.避免情绪激动，保持血压稳定 2.高血压症，Ⅲ期
3.坚持患肢功能锻炼 3.高脂血症
4.门诊随访 4.先天性肌强直症，Ⅰ型
邓倚天/曾大宁
复诊记录
1991-5-26 患者出院后继续服用脑血管扩张药，保持血压稳定，至今已满1月。
检查 血压24.0/14.4kPa，心率76/min，无杂音。神经系检查：答问切题，缓慢；右侧偏瘫及感觉障碍稍好转，叩诊性肌球阳性。
处理 脑益嗪、复方路丁同前继续服用，保持血压稳定，坚持瘫肢功能锻炼。
张化琦
1991-10-26 患者出院后继续服药及功能锻炼，定期测量血压已满半年。
体检 血压24.0/14.4kPa，心率78/min，无杂音。神经系复查：答问切题，语流稍慢，发音清楚。右上、下肢肌张力偏高，肌力右上肢接近Ⅳ级，下肢Ⅳ级，感觉障碍基本恢复，叩击性肌球依旧。
结论 高血压病Ⅲ期，左侧大脑中动脉血栓形成恢复期，先天性肌强直症。
建议 继续服用脑益嗪、复方路丁，保持血压稳定，坚持瘫肢功能锻炼。
张化琦
门诊记录(二)
姓名 吴含珠 性别 女 年龄 16岁 门诊号 910429
初诊记录
1991-4-29 左上下肢反复发作抽搐9月。
1990-7-28晨起，突然左侧肢体无力，上肢屈曲，下肢伸直状，言语笨拙，意识清晰，3天后恢复如常。同年9月4日又出现类似发作，亦在3日后恢复。10月14日夜睡眠中突发左侧肢体抽搐，两眼上翻，小便失禁，持续3～4分钟。同年11月3日，1986年1月5日，24日，3月30日出现类似抽搐发作，重时伴意识障碍。平时左上肢时有轻微抽动。曾在外院做脑电图有异常改变。服用丙戊酸钠有效。1980年因骑自行车跌伤头部，无短暂昏迷、晕厥等情况。无类似家族史。无食生猪肉史。
体检 神志及语言清楚，智力正常。颅神经未见阳性改变。左侧上、下肢轻瘫试验阳性，跛行步态。其余神经系统无明显异常发现，眼底视盘无水肿。
处理 初步诊断
1.继续服用抗癫痫药(丙戊酸钠0.2g3/d) 1.症状性癫痫
2.待床住院检查 2.脑内占位性病变(幕上)
3.脑寄生虫病？
张化琦
急诊记录
姓名 郑巧莲 性别 女 年龄 46岁 门诊号 910509
初诊记录
1991-5-3 8:45 头痛、视力骤减3小时。
今晨突感头晕、头痛，伴双眼视物不清，头痛呈裂开样。进食后呕吐，吐出所有食物，以往无头痛史。有高血压10余年，最高26.7/14.7kPa血压升高时感头昏、头痛，甚至呕吐；无视物改变。平日服降压药，血压维持22.7/12～13.3kPa间，近日未服降压药。病前无感冒、发热史，无外伤史。
体检 神清、语言清晰，血压26.7/13.3kPa，结膜无充血。双瞳孔直径3mm，对光反应存在。眼底：视盘边缘清，动脉变细，未见出血灶。指测眼压不高。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，心率62/min，律齐，呼吸音清晰，腹软，无压痛。四肢肌力Ⅴ级，腱反射对称，克尼格征阴性。未引出病理反射，全身无感觉障碍。
处理 印象
1.利血平|m|Mstat 1.高血压病，Ⅲ期
2.20%甘露醇250mlVDstat 2.蛛网膜下腔出血？
3.检验：血白分，尿常规+尿糖 3.高血压脑病？
4.腰穿
5.心电图
6.眼科会诊(除外眼部疾患)
张化琦
1991-5-3 9：30 腰穿记录
患者右侧卧位，常规消毒，普鲁卡因局部麻醉后，于L3～4间隙进针约3.5cm，迅速流出均匀一致鲜红色脑脊液。测初压为2.06kPa(210mmH2O)，留3管送检常规、生化及细菌培养。穿刺过程顺利，患者无特殊异常感觉。术后嘱去枕平卧6小时。术后血压26.7/12.8kPa。
处理 诊断
1.病危留观 1.蛛网膜下腔出血，自发性
2.必要时吸氧 2.高血压病
3.测血压q6h
4.绝对卧床
5.给予脱水、降颅压、止血治疗：
① 20%mannitol(甘露醇)250ml+Inj Furθsemid
(速尿)40mg,VD bid
② 10%GS500ml+Inj Acid Transamic(止血环酸)
0.3g+10%p0t chlorid 10ml 1V stat
③ 10GS500ml+Inj Dicynon(止血敏)0.5g+10%p0t
chlorid10ml+Vit C 0.5g VD stat
6.已将病危情况告知家属
张化琦
(宰春和)
2000-03-10 刘晓琴 校对
2000/06/07/排版/马海茸
, 百拇医药