第十五节 儿科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 李俊 性别 男 年龄 9个月 门诊号 911205
初诊记录
1991-12-5 咳嗽3天，加重伴发热气急2天
患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。4日起发热38.5℃(R)左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊
体检 T38.8℃(R)，P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。心律齐、无杂音。肝肋下1.5cm，质软。克氏、布氏征阴性。
检验 血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35%
处理 初步诊断
1.青霉素钠40万u×6 40万u1M bid 。 1.急性支气管炎 、急性支气管肺炎？
2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid. 2.佝偻病 活动期
3.退热滴剂3支 肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。
4.症状加重时复诊。
董力华/王涛
复诊记录
1991-12-6 7:00 T39.8℃(R)
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。
过去史无特殊。
体检 T39.8℃(R)P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。克氏、布氏征阴性。
处理初步诊断
1. 25%安乃近1ml×1 0.25ml IM stat 1.急性支气管肺炎
2. 收儿科病房住院治疗 2.佝偻病，活动期
出院小结
1991-12-15
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。入院诊断：①急性支气管肺炎；②佝偻病，活动期。
入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d静脉滴注，5天后改为青霉素40万U/12h肌注。在用药后第3天体温正常。第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病、血钙1.9mmol/L,ALP22金氏单位，予葡萄糖酸钙1g 3/d口服，于12月13日肌注维生素D330万U。
出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。前囱2.0×2.0cm,平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%,L45%。于今天出院，共住院9天。
医嘱 出院诊断
1.注意预防上呼吸道感染。 1.急性支气管肺炎
2.接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。 2.佝偻病，活动期
3.2周～1个月后门诊随访。
邹景跃/胡晓平
复诊、随访记录
1992-1-14 急性支气管肺炎及活动期佝偻病患儿于去年12月6日住院治疗9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已满1月。一月来能注意预防上呼吸道感染，接触阳光，未见发热及咳嗽，精神、食欲良好。
体检 T36.5℃，P120/min，R20/min。前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。咽不红，双肺呼吸音清，肝右肋下1.5cm，脾左肋下恰及。
检验 Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N57%,L43%。
处理 诊断
1.浓缩鱼肝油滴剂60ml，S.10gtt，3/d 佝偻病，活动期
2.葡萄糖酸钙片0.5g×30,S.0.5g,1/d
3.1个月后门诊随访
王涛
门诊记录(二)
姓名 周亚男 性别 女 年龄 1周岁 门诊号920706
初诊记录
1992-7-6 腹泻、呕吐3天。
3天前患儿曾饮用未经煮沸的豆浆一瓶，晚间开始腹泻，初为黄色移便，继为蛋花汤样，量多，含少量粘液，腥臭，无脓血。大便前有哭闹。初大便每天5～6次，昨下午起次数增达7～～8次，粪汁减少。2天来饮食减少，饮水后呕吐少量胃内容物，有酸臭味。尿少，色黄。心情烦躁。有发热。曾经中医诊治，服用婴儿素及奇应丸，未见效果。
患儿过去无痢疾、腹泻病史，家族成员亦无腹泻病例。
体检T38.7℃,P140/min,R46/min,体重9kg。，前囟1.5×1.5cm，平。无秃发，两眼窝稍下陷，啼哭少泪，唇红、较干躁。舌苔白腻，舌面干燥。咽不红，颈软。胸腹无畸形。心、肺未见异常，肝肋下1cm，质软。克氏征、布氏征阴性。
检验 Hb9.5g/L,RBC3.5×1012/L,WBC7.0×109/L,N58%,L42%。大便水样，WBC3～5/HP。
处理 初步诊断
1.口服补液盐(ORS)500ml，分次在5h内服完 1.婴儿腹泻，等渗性脱水，轻度
2.硫酸新霉素片0.1g×20,S.0.1g,4/d 2.缺铁性贫血，中度
3.门诊观察
王涛
门诊记录(三)
姓名 赵大勇 性别 男 年龄 7岁 门诊号920207
初诊记录
1992-2-7 活动过多，注意力不集中，学习困难，学习成绩下降6个月。
患儿近6个月来运作过多，表现为难以静坐，好攀爬栅栏，睡眠不安、多动。注意力不集中，表现为经常不留神听讲，不能集中精力完成作业，游戏活动有始无终。易冲动表现为事前不考虑，经常无故叫喊，安排工作有困难。无产伤、早产、窒息及遗传病史。病前患儿精神正常，智能正常，无神经系统病史。近一年来父母均在工厂工作，家庭对患儿照顾较少。
体检 营养中等，精神振作，情绪反应快，动作多，无不随意动作，讲话快而随便，有冲动性，心肺未见异常。
检验 Hb100g/L,RBC4.0×1012/L,WBC8.0×109/L,N68%,L32%。
处理
1.哌醋甲酯(利他林)10mg×20,S.每日晨服1片，中午半片
2.1周后复诊
拟诊
儿童脑功能轻微失调(儿童多动症)
江大山
复诊记录
1992-2-14 多动症患儿上周开始服利他林治疗，近日症状好转，注意力不集中及情绪冲动稍见减少，学习成绩好转。
处理
1.匹莫林(Pamoline)片20mg×20,S.20mg,每晨顿服
2.3周后复诊
诊断
同上
江大山
急诊记录
姓名 吴佳英 性别 女 年龄 11个月 门诊号920412
初诊记录
1992-4-12 8：30 反复惊厥、手足搐搦4小时。
患儿今晨4时许突然发生惊厥，发作时知觉消失，手足发生节律性抽动，面部肌痉挛，眼球上翻，大小便失禁，每次发作持续1~2分钟，今晨已反复发生8次。
患儿过去并无产伤、发育障碍、传染病史中毒病史。近半年内营养以牛奶为主，未服用鱼肝油及钙剂，上周在饮用生牛奶后曾腹泻1周，应用新霉素治愈。
体检 T36.8℃,P120/min,R40/min,体重9kg，前囟2×2cm，平，有环状秃发，咽不红，颈软，有轻度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下1.5cm，质软，脾未扪及。检查Chvostek征阳性，Trousseau征阳性，腓神经征(Lust征)阳性。
处理 初步诊断
1.检验测定血钙、血磷、总蛋白、碱性磷酸酶 1.婴儿手足搐搦症
2.葡萄糖酸钙注射液10%10ml+葡萄糖注射液 2.佝偻病，活动性
10%10ml，IV，缓慢
3.氯化钙溶液10%60ml，S.15ml即服，以后5ml,3/d
4.X线检查尺、桡骨骺端、肋骨下肋软骨交界处情况
江大山
(苏渊)
2000/06/07/排版/马海茸
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