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编号:99188
第十七节 普通外科门诊记录
http://www.100md.com 《病历示范》

第十七节 普通外科门诊记录

门诊记录

姓名 张素玉  性别 女 年龄 58岁     门诊号910328

初诊记录

1991-3-28  右上腹持续胀痛1月,黄疸10天。

自今年3月初感右上腹持续性胀痛,向右背部放射,平卧时加重。近10日尿色深黄如茶水,皮肤黄染、瘙痒,大便呈陶土色。无发热,食欲明显下降,恶心,无呕吐。发病以来体重减轻5kg,1个月前曾在县医院作B型超声检查肝、脾、结果正常。

平素身体健康,无肝炎、血吸虫病史。无烟、酒嗜好。

体检  一般情况好,皮肤及巩膜深度黄染,无肝掌、血管蛛及出血点。锁骨上淋巴结未触及,心肺正常。腹部稍隆起,腹壁静脉无曲张,全腹柔软,右上腹触及4×3cm大小肿块,质硬,表面光滑。边界尚清楚,轻压痛,肿块随呼吸上下活动、肝、脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。下肢水肿。

处理

1.查肝功能,AFP、HBsAg、AKP、ALT(SGPT)

2.B型超声(肝、胆、胰、脾)

3.胸透

4.胃肠钡餐

5.多酶片20,1 tid

6.复合维生素B20,1 tid

拟诊

1.阻塞性黄疸病因待查

2.壶腹周围癌?

孙琪

复诊记录

1991-4-4  近日右上腹胀痛加重,无发热,食欲差。黄疸持续。皮肤瘙痒显著,影响睡眠。

体征如前。

B型超声报告示胆总管下端占位性病变。无腹水。胃肠钡餐检查无异常。

AFP、HBsAg均阴性,AKP40U,ALT80U。

处理  住院剖腹探查

孙琪

出院小结

1991-4-29

患者女性,58岁,营业员,因右上腹疼痛1月,伴黄疸15天,于今年4月5日入院。患者自今年3月初起感右上腹胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后巩膜、皮肤黄染,皮肤瘙痒,大便呈陶土色,恶心,食欲不振,乏力,消瘦,中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重。检查:巩膜、皮肤明显黄染,心肺正常,肝脾未触及,右上腹有深压痛,莫菲征阴性。检验:尿胆红素+++,血清总胆红素188.1μmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,ALTA92U,B超、PTC造影证实为胆管癌。4月16日在硬膜外麻醉下行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合Ⅱ/甲,黄疸消退,半流食。病理检查报告为胆总管癌。4月30日病愈出院,共住院25天。

出院诊断  胆总管癌

嘱咐 1.加强营养

 2.口服肿节风,5-Fu。

 3.休息3月,每2月复诊1次。

王一飞/张志超

随访、复诊记录

1991-6-28

患者因胆总管癌于今年4月16日在本院行胰头、十二指肠切除术,4月30日痊愈出院。

目前一般情况良好,食欲正常,体重较出院时增加1.5kg,血、尿常规、胆红素、ALT均在正常范围。

处理

1.继续口服肿节风,5-Fu

2.继续门诊随访

孙琪

急诊记录

姓名 于建北 性别 男 年龄 21       门诊号 910810

1991-8-10  9:00 转移性右下腹痛12h T38.2℃。

患者自昨晚8时起,感上腹部阵发性胀痛,不放射,伴恶心、呕吐1次,为食物残渣。无腹泻。无胸痛、咳嗽,无尿痛、尿急、尿频。否认不洁饮食史及类似发作史。今晨3时许,疼痛转移右下腹部,为持续性胀痛。稀便1次,无脓血。似觉发热,未测体温即来我院急诊。

体检  T38.1℃,P88/min,急性痛苦面容,巩膜、皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及。心、肺听诊正常。腹部平坦,右下腹麦氏点压痛、反跳痛,轻度肌紧张,未触及包块,肝、脾未触及。肝浊音上界右第5肋间,无移动性浊音;双肾区无叩击痛;肠鸣音活跃。闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阳性。

检验 血像WBC15.8×109/L,N82%,L18%。

   尿常规  正常

   胸透  心、肺无异常发现。

处理  住院,施行阑尾切除术

诊断  急性阑尾炎

赵正邦

(高瀚  修订)

2000-03-13 刘晓琴 校对

2000/06/07/排版/马海茸

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