第十七节 普通外科门诊记录
门诊记录
姓名 张素玉 性别 女 年龄 58岁 门诊号910328
初诊记录
1991-3-28 右上腹持续胀痛1月，黄疸10天。
自今年3月初感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，平卧时加重。近10日尿色深黄如茶水，皮肤黄染、瘙痒，大便呈陶土色。无发热，食欲明显下降，恶心，无呕吐。发病以来体重减轻5kg，1个月前曾在县医院作B型超声检查肝、脾、结果正常。
平素身体健康，无肝炎、血吸虫病史。无烟、酒嗜好。
体检 一般情况好，皮肤及巩膜深度黄染，无肝掌、血管蛛及出血点。锁骨上淋巴结未触及，心肺正常。腹部稍隆起，腹壁静脉无曲张，全腹柔软，右上腹触及4×3cm大小肿块，质硬，表面光滑。边界尚清楚，轻压痛，肿块随呼吸上下活动、肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。下肢水肿。
处理
1.查肝功能，AFP、HBsAg、AKP、ALT(SGPT)
2.B型超声(肝、胆、胰、脾)
3.胸透
4.胃肠钡餐
5.多酶片＃20，＃1 tid
6.复合维生素B＃20，＃1 tid
拟诊
1.阻塞性黄疸病因待查
2.壶腹周围癌？
孙琪
复诊记录
1991-4-4 近日右上腹胀痛加重，无发热，食欲差。黄疸持续。皮肤瘙痒显著，影响睡眠。
体征如前。
B型超声报告示胆总管下端占位性病变。无腹水。胃肠钡餐检查无异常。
AFP、HBsAg均阴性，AKP40U，ALT80U。
处理 住院剖腹探查
孙琪
出院小结
1991-4-29
患者女性，58岁，营业员，因右上腹疼痛1月，伴黄疸15天，于今年4月5日入院。患者自今年3月初起感右上腹胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，大便呈陶土色，恶心，食欲不振，乏力，消瘦，中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，心肺正常，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴性。检验：尿胆红素+++，血清总胆红素188.1μmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,ALTA92U，B超、PTC造影证实为胆管癌。4月16日在硬膜外麻醉下行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合Ⅱ/甲，黄疸消退，半流食。病理检查报告为胆总管癌。4月30日病愈出院，共住院25天。
出院诊断 胆总管癌
嘱咐 1.加强营养
2.口服肿节风，5-Fu。
3.休息3月，每2月复诊1次。
王一飞/张志超
随访、复诊记录
1991-6-28
患者因胆总管癌于今年4月16日在本院行胰头、十二指肠切除术，4月30日痊愈出院。
目前一般情况良好，食欲正常，体重较出院时增加1.5kg，血、尿常规、胆红素、ALT均在正常范围。
处理
1.继续口服肿节风，5-Fu
2.继续门诊随访
孙琪
急诊记录
姓名 于建北 性别 男 年龄 21 门诊号 910810
1991-8-10 9:00 转移性右下腹痛12h T38.2℃。
患者自昨晚8时起，感上腹部阵发性胀痛，不放射，伴恶心、呕吐1次，为食物残渣。无腹泻。无胸痛、咳嗽，无尿痛、尿急、尿频。否认不洁饮食史及类似发作史。今晨3时许，疼痛转移右下腹部，为持续性胀痛。稀便1次，无脓血。似觉发热，未测体温即来我院急诊。
体检 T38.1℃,P88/min，急性痛苦面容，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心、肺听诊正常。腹部平坦，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，轻度肌紧张，未触及包块，肝、脾未触及。肝浊音上界右第5肋间，无移动性浊音；双肾区无叩击痛；肠鸣音活跃。闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阳性。
检验 血像WBC15.8×109/L，N82%，L18%。
尿常规 正常
胸透 心、肺无异常发现。
处理 住院，施行阑尾切除术
诊断 急性阑尾炎
赵正邦
(高瀚 修订)
2000-03-13 刘晓琴 校对
2000/06/07/排版/马海茸
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