第十八节 神经外科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 郑金娥 性别 女 年龄 30 门诊号910508
初诊记录
1991-5-8 右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年。
患者于1984年3月15日工作中不慎，右眼被石棉块击中，当时无明显异常，2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊，且有视物成双。同年12月初发现右眼球突出、外斜，并感右眼胀痛。在当地医院就医，诊断右眼视神经萎缩，经眼药、针灸、埋线等多法治疗无效，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。1987年生产一女孩，1( 1/2)岁断乳后两侧乳腺仍有泌乳，且闭经2年。病后乏力、怕冷、性欲减退。近期在上海浦西中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。
体检 右眼失明，左眼0.8，右眼稍突出。视野粗试左眼正常，右眼眼底视盘苍白，边缘模糊，左侧视盘隆起3D，右眼睑下垂，向内运动受限，右瞳孔对光反射消失。右角膜反射迟钝。其他神经系统无异常。
处理
住院进一步诊治
初步诊断
眼球突出，右侧，原因待查。
陈茂林
出院小结
1991-6-27 患者为30岁女工，广西宾阳县人，因右眼视力减退至失明伴有眼球突出、外斜7年余，闭经、泌乳2年入院。检查发现：右眼失明，无光感，左眼0.8。右侧视神经萎缩，左侧视盘水肿，右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害，经脑血管造影及CT、MRI检查证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除，术后8天拆线，恢复顺利，自觉症状好转，眼球突出消失，但视力仍未恢复，月经亦未来潮。肠蛔虫病已用丙苯咪唑治愈。目前病情稳定，病人要求回原籍休养，于今日出院，共住院51天。
出院诊断
1.脑膜瘤，纤维型，蝶骨嵴内1/3，右
2.眶上裂综合征，右
3.垂体前叶功能减退症，继发性
4.蛔虫病
丁金山/任美娟
嘱咐 3～6个月后门诊复查
复诊、随访记录
1991-12-25 患者内右侧蝶骨嵴内1/3纤维型脑膜瘤于今年5月8日入院，5月21日手术切除脑膜瘤，6月27日出院回广西宾阳休养，迄今已6月，今日来院复查，右侧眼底视盘苍白，边缘模糊，左眼底正常，其他神经系无异常。
处理
1.头颅正侧位X线片
2.头颅CT检查
3.脑电图
4.必要时MRI检查
陈茂林
急诊记录
姓名 王胜利 性别 男 年龄 49 门诊号 910730
1991-7-30 19:30 骑自行车被汽车碰伤后昏迷及左耳流血半小时。
半小时前患者被一迎面开来的汽车撞倒，后枕部着地，当即昏迷，左耳流血，由民警送来。送来途中曾呕吐3次，均为胃内食物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
检查 呼吸14/min，脉搏60/min，血压21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，深昏迷，重刺激无反应。左前额有皮肤擦伤，后枕偏右有直径5cm的头皮裂口，无活动性出血。头部器官仅见左耳流血，其他无特殊。颈软，克尼格征 ，胸部、心、肺及腹部无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。
神经系统 左侧瞳孔散大0.6cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射弱。角膜反射及咳嗽反射均消失。其他颅神经无法检查。右侧肢体张力高，腱反射较左侧高，右侧Babinski征+。腹壁及提睾反射不能引出。
处理
1.头颅正侧位X线片(床旁)
2.急症血常规及出血、血凝时间
3.急症头颅CT检查
4.剃光头发
5.配血800ml
6.与民警交代，准备急症颅骨钻孔探查及开颅术
初步诊断
1.颅脑损伤，特重型
2.颅内血肿，特急型，左
3.颅底骨折，左颅中窝
4.头皮裂伤，右枕
5.皮肤擦伤，左前额
丁华
(白如林)
2000/06/07/排版/马海茸
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