第二十七节 口腔科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 王成伟 性别 男 年龄 25 门诊号 911019
初诊记录
1991-10-19 右下颌部无痛性隆起已8月余。
患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。
体检 两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。口内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。8765|松动度Ⅱ～Ⅲ°，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，
缺牙。除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。
| 1.下颌骨多房性良性肿瘤，性质待查。 |
| 2.缺牙 |
| 3.舌叶状乳头炎，双侧。 |
| 拔除、上颌窦根治术，出院后二周，术区牙槽部出现口腔上颌窦瘘，继而有左面部疼痛和皮肤麻木感。经该院消炎药物治疗，疼痛时轻时重，瘘管持续不愈，时有分泌物向口内溢出。
体检 左侧面部无明显畸形或肿胀，皮肤感觉稍迟钝，触觉、痛觉存在，张口度不受限，左上颌窦区压痛明显。口内粘膜正常，右侧术区 牙缺失，牙槽嵴明显萎缩， 颊沟处可见一长条形瘘口，约为2.5×0.5cm，内有浅黄色分泌物溢出，但无脓血及恶臭，瘘口未见肉芽组织，余无特殊。
| 牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，处颊沟有2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出。瘘口组织病理检查2次未见瘤细胞。X线胸片见右上肺结核灶。头颅CT显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图示窦性心律伴多发房早，完全性右束支及左前分支传导阻滞。入院后经确诊，于9月8日在全麻下行上颌骨次全截除、翼腭窝肿瘤摘除、创面游离植皮。手术经过顺利。术后病理检查确诊为左上颌窦及翼腭侵袭性纤维瘤样病变。今日出院，共住院59天。
出院诊断
1.上颌窦和翼腭侵袭性纤维瘤，左侧
2.心律不齐，多发性房早，束支传导阻滞
3.肺结核，右上
医嘱
1.继续练习张口，注意口腔卫生。
2.继续随访、复查，择期行膺复治疗。
3.心脏及肺结核去有关专科门诊诊治。
王永成/范 群
复诊记录
1992-8-5 患者因右上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，曾于去年9月8日行上颌骨次全截除术、骨创面植皮。同年10月10日出院，迄今已9月。体检：左面颊部塌陷畸形，口内检查缺损区植皮生长良好，张口度在正常范围，可行膺复治疗，恢复左颊部塌陷畸形， 已与修复室联系，约期作上颌骨托牙膺复体修复。
范 群
1992-8-13
左上颌骨缺损已用上颌骨膺复体修复，左面部塌陷畸形恢复正常，咬合功能基本恢复。
嘱咐 咀嚼功能的完全恢复需有一个适应过程，患者表示理解，并对治疗效果表示满意。
范 群
门诊记录(三) 姓名 刘小桂 性别 男 年龄 40 门诊号 910205
初诊记录
1991-2-5 上前牙外伤性缺失1年余。
一年前不慎由自行车上跌下，上前牙折断，残留牙根，在当地医院拔除，迄今仍未镶牙，讲话与上课时语言不清，妨碍进食及外形，迫切要求镶牙。
体检 上前牙21|12 缺失，牙创已愈合，牙槽嵴轻度萎缩，咬合关系正常，口腔卫生较好，余牙无龋坏。
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残根。口腔卫生欠佳，结石++，舌及口腔粘膜未见异常。
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近中阻生，冠周龈瓣红肿，其上有压迫性溃疡( 已萌出)，颊沟消失，盲袋深，可见溢脓少许；压痛明显，无波动感。右侧颌下淋巴结肿大，压痛明显。体温38.9℃，WBC10×109/L，N80%，L20%。
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| 拔除。 |
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| 处理 |
诊断 |
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1.清创缝合 |
1.冠折(未露髓1|1) |
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2.TAT(破伤风抗毒素)1500U 1M stat |
2.上唇挫裂伤 |
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3.青霉素80万U 1M bid |
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4.索密痛0.5g tid |
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5.建议去门诊行1|1壳冠修复 |
余生辉 |
(孙弘 姜晓钟)
2000/06/08/排版/马海茸
, 百拇医药
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