第二十八节 产科门诊记录
产前检查记录
收费 全费√ 部分 门诊号 901227 住院号130301
| 姓名 王玉华 年龄28 |
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心脏病 肾病 高血压 |
丈夫情况 年龄30岁 健康情况 良好 单位 永生中学 职别 教员 地址 闸北区 电话 5428326 | |||||
| 籍贯 江苏无锡 |
家族史 |
高血压 父 遗传病 | ||||||
| 单位 上海市第三织布厂 |
近期史 |
菌痢 出血 紫癜 | ||||||
| 电话 2598321 |
手术史 |
孕3月前有无接触放射y化学物y 曾于孕周时发热3天。 服药：自服感冒冲剂3天而愈 | ||||||
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现有子女数0 末次生/流产/年/月 胎/婴儿死亡原因/ 出血史/ 难产史及手术史/ 其他(包括急产/滞产/胎儿畸形) |
其他 无 初诊孕 24周 宣教上课 1√2 3 产后计划生育措施 放环√服药 注射 男用 绝育 男 女 其他 记录者 张庆 | |||||||
| 体检检查 | ||||||||
| 发育 良好 甲状腺 不肿大 腹围88cm 外阴发育 正常 | ||||||||
| 营养 中等 乳房 对称 宫底高度 24cm 已婚式 | ||||||||
身高 162cm 乳头 突 胎方位LOA 阴道 伸展好粘膜正常 | ||||||||
血压16/10.6(120/80) 心脏 听诊 无异常 胎心LOA | ||||||||
| 浮肿 无 肺脏 听诊无异常 先露 头 子宫颈 光滑 | ||||||||
四肢脊柱 无畸形 肝 未触及 衔接 浮 | ||||||||
膝反射 存在 脾 未触及 | ||||||||
| 牙齿 正常 | ||||||||
| 骨盆测量 检验 | ||||||||
髂前上棘间径26cm 骶耻内径>11.5cm 血红蛋白125g/L 白带 真菌 滴虫 | ||||||||
髂嵴间径 28cm 坐骨棘 血型 A ALT 26U | ||||||||
骶耻外径 21cm 坐骨切迹 尿蛋白 | ||||||||
坐骨结节间径9cm 耻骨弓>90° 尿糖 | ||||||||
| 评分孕周 | 初诊20周 | 28～36周 | 37～41周 | 入 院 | 41+5 周 | |||||||||||||||||||||
| 检查日期 | 孕周 | 自觉症状 | 体重kg | 血压kPa | 宫底高cm | 腹围cm | 胎 位 |
胎心位 | 胎心率 | 先 露 |
衔 接 |
浮 肿 |
蛋白尿 | 指导及处理 | 预约月日 | 签名 | ||||||||||
| 1990-11-24 | 20 | 无 | 66 | 15.7/11 | 21 | 85 | LOA 140 |
头 | 浮 | - | |
12-24 | 李红 | |||||||||||||
| 1990-11-24 | 24 | 无 | 68 | 16/11 | 24 | 88 | LOA140 |
头 | 浮 | ± | |
1-24 | 李红 | |||||||||||||
| 1991-1-24 | 28 | 无 | 70 | 17.3/12 | 28 | 92 | LOA140 |
头 | 浮 | + | |
复降片1±bid VitB110mg tid×3d | 2-1 | 李红 | ||||||||||||
| 1991-2-1 | 29 | 无 | 71 | 16/10.6 | 29 | 94 | LOA140 |
头 | 浮 | ± | |
3-1 | 李红 | |||||||||||||
| 1991-3-1 | 33+3 | 无 | 72 | 17.3/10.6 | 30 | 96 | LOA140 |
头 | 小部入 | ± | |
3-15 | 李红 | |||||||||||||
| 1991-3-15 | 35+3 | 无 | 72 | 17.3/10.6 | 31 | 93 | LOA140 |
头 | 部入 | ± | |
4-1 | 李红 | |||||||||||||
| 1991-4-1 | 37+3 | 无 | 73 | 18.6/12 | 31 | 99 | LOA136 |
头 | 部入 | ± | |
复降片1#bid VitB110mg tid×3d | 4-15 | 李红 | ||||||||||||
| 1991-4-15 | 39+3 | 无 | 74 | 16/10.6 | 32 | 99 | LOA136 |
头 | 部入 | ± | |
留12h尿查E/C28.8 | 4-28 | 李红 | ||||||||||||
| 1991-4-28 | 41+3 | 无 | 74 | 17.3/10.6 | 32 | 100 | LOA136 |
头 | 部入 | ± | |
留12h尿查E/C | 5-1 | 李红 | ||||||||||||
| 日期 | 处理 | 日期 | 处理 | |||||||||||||||||||||||
| 1991-4-1 | ||||||||||||||||||||||||||
| 孕38周小结 | 日 期 | 血 压 | 胎位 |
胎 心 |
妊娠主要合并症 | 评分 | 估计胎儿大小 | 估计分娩方式 | 临产时注意点 | 签名 | ||||||||||||||||
| 产前随访 | 日期 | 月 日 电,信,人 | 月 日 电,信,人 | 月 日 电,信,人 | 月 日 电,信,人 | |||||||||||||||||||||
| 签名 | ||||||||||||||||||||||||||
(吴益珍)
2000/06/08/排版/马海茸
, 百拇医药