第二十九节 妇科门诊记录
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《病历示范》
第二十九节 妇科门诊记录
门诊记录(一)
姓名 卢珠香 性别 女 年龄40 门诊号911107
初诊记录
1991-11-7 去年10月20日因发热、畏寒、腹痛，在当地医院查出子宫大如手拳。近3个月来自觉明显乏力、感到腹部包块明显增大。
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末次月经1990-10-10，月经史18 |
3-9 |
，量中，无痛经及血块。 |
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30 |
20岁结婚，婚后足月顺产3胎，子女均健康，7年前人流一次，以后无孕史。丈夫今年死于胃癌。
妇科检查 外阴经产式，会阴旧裂Ⅱ°，阴道伸展性好，白带量少无臭。宫颈光滑肥大，宫口横裂。宫体明显增大，表面不平，质硬，占据整个盆腔，偏左，紧贴盆壁，不活动。
| ，量中，无痛经史 | ||
，真菌 。 |
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月经史15 |
3～4 | ，量中，色红，无痛经史。 |
| 28～30 |
25岁结婚，婚后未避孕，无孕产史。
检查 痛苦病容，神志清，表情淡漠。肤色苍白，四肢冷湿，脉98/min，细速。BP10.7/8.0(80/60mmHg)。腹部平坦，全腹压痛，但以左下腹为著，有轻度肌卫。叩诊：移动性浊音可疑。
妇科检查 外阴已婚未产式，阴道伸展性好，粘膜淡红，可见少量暗红色分泌物。宫颈光，色淡红，外口闭，无活动性出血。宫颈抬举痛+。子宫后位，稍大而软，活动欠佳，似有荡漾感。右侧附件稍增厚，压痛±。左附件处可触及边界不清的软性包块，约鸭卵大小，触压痛明显。
| ，(《医护常规》无此规定) | |
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6.剖腹探查，立即 |
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7.备皮 |
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8.阿托品0.5mg 1M stat |
王小芳 |
2000/08/09/排版/马海茸
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