第三十节 门诊诊疗文件
一、门诊诊疗申请单、记录单、报告单
1.各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别，并应签署全名方为有效。
2.申请X线检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、体检结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。
3.须立即报告结果者，可在申请单左上角加注“急”字。
4.各项检验及检查申请、报告单的具体内容与要求，参见第三章有关内容。
二、转诊单
(一)转诊单书写要求
1.各门诊单位介绍来的转诊患者须附转诊单，并应提供简要病史、体检所见、检验、检查结果及治疗经过，尤应明确转诊目的与要求。
2.凡附有转诊单的患者，视病情需要及转诊单位意见，医师可扼要记载病情、诊断、处理意见于回单上。处理办法须考虑原单位现有的医疗条件。
3.患者须复诊者可给预约券，待诊断得出初步结论后，再按上述方法介绍回原单位处理或留门诊继续治疗。
4.视具体情况，将转诊回单交患者自带或寄回原单位。
(二)转诊单举例
转诊单
转诊号4900
门诊号 841122
姓名 刘玉民 性别 男 年龄 28岁 转诊日期 1991年11月22日 |
| 工作单位、职别 金山机械厂一车间钳工 |
病史摘要 上腹部疼痛二年，以饭后1小时明显，有反酸，偶暧气，无呕血或黑便，经用制酸剂、西米替丁(甲氰咪胍)等治疗，效果不明显。
转诊目的与要求 明确诊断及进一步诊治意见。
此致
××××医院门诊内科
××医院内科医师 陈一心
转诊回单 |
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病史已悉。检查：一般状况良好，心肺未见异常，腹平软，上腹部剑突下有压痛，未扪及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。 |
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胃镜检查结果：胃小弯溃疡。 |
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诊断：胃溃疡，小弯部 |
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处理：转回原院治疗 |
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××××医院内科医师 陈 扬 |
注：此单须经以双方门诊部盖章方为有效
三、诊断证明书
(一)证断证明书写要求
1.诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时不能确诊或尚须它科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。
2.处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于工作单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。
3.严格掌握休息时间，一般不超过一周，特殊情况者例外。休息天数应大写，最好标明起迄日期。如有涂改，应加盖印鉴方为有效。
4.建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等的证明书，应经门诊部主任审查批准，寄交原单位参考，不得直接告知患者。
5.如需复诊，应填发复诊预约券，不再出具证明。
6.诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。
7.诊断证明书经各科门诊主治医师或负责医师审签。特殊情况如受原单位委托作疾病首富者，应经门诊部主任审核，诊断证明书应盖有门诊部专用印鉴方为有效。
8.诊断证明书一般交患者本人带回。特殊情况者交门诊部办公室及时寄交原单位参考。
(二)诊断证明书举例
诊断证明书
姓名 张一亭 性别 男 年龄 28 住院号140311 门诊号 168762 |
| 工作单位、职别 上海东风造船厂工人证明日期 1991年11月12日 |
诊断 病毒性肝炎，乙型，慢性活动性 |
处理意见 经我院治疗3月，病情显著好转，目前症状基本消失，肝功能基本正常，但HBsAg HBeAg均阳性(ELISA) |
| 建议继续全休壹个月后复查 |
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传染病科医师 贾铭 |
四、住院证
(一)住院证书写要求
决定患者入院后，应填给住院证。内容包括：①患者姓名、性别、年龄、职别或职业、工作单位及(或)家庭地址；②诊断，包括主要诊断及较重大的次要诊断或并发症；③卫生整顿类别；④附注，包括重危患者入院或去病室时须用担架车送者及入院后必须立即进行的诊疗处理医嘱，是否允许陪伴，以及其他必须注意的事项。
待床入院患者，由接医师在门诊病历中注明或填发住院证，由住院处给予登记。有床时由住院处按登记次序及病情需要，分别通知来院办理手续。签证已逾一月者，必要时应先由有关医师复查同意后，办理入院手续。
(二)住院证举例
住 院 证
收费 全收 部分 编号 181134 门诊号 910819
科别 普外 病区 5 床号 32 签证日期 1991年8月19日 |
姓名 赵晓明 年龄 16岁 性别 男 职业 话剧 职别 演员 |
家庭详细地址 上海市在禹路853弄4号 |
工作单位及地址 中华话剧团，上海市华夏路85号 |
主要诊断 急性阑尾炎 |
行何手术 阑尾切除术 拟输血 ml 预计住院7天 病情等级 急√普 |
| 卫生整顿 全 半 否 附注：车送否、陪送否√其他： |
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签证医师 孙必胜 |
注：1.请持住院证到住院处联系床位或办理入院手续后方能入院。如本院暂时无床位，可先登记待床，并妥善保管此单，以便随时联系。
2.住院时需持机关或乡、镇、村公函，军人必须有部队介绍信，或供给介绍信。劳保单位必须交记帐单。
3.入院时带粮票、毛巾、牙刷、口杯、肥皂等物，不准带躺椅、被褥、收录两用机、生食物到医院。
4.住院期间要遵守院规，不准向窗外倒水，扔果皮、纸屑、烟头等杂物。
(莫振德)
五、处方
(一)处方书写要求
1.处方必须用蓝黑墨水或毛笔，应用拉丁文或中文(必要时用英文)书写，字迹务须清晰。不得涂改，如有涂改，医师必须在修改处签名。
2.处方内容包括下列各项，必须填写完全。
(1)患者姓名、性别、年龄(老幼患者应写明实足岁月)。病案号、处方年月日、药品名称、剂型、规格、数量、用法和医师签名。配方人及复核人签名，药价等。
(2)药品及制剂名按新版药典及卫生部颁发的药品标准为准。不得使用化学元素符号(如将稀盐酸写成HCL)
(3)药品剂量及数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位。固体以g为单位，液体以ml为单位者，可免写单位。剂型应加以说明，如粉剂、片剂、胶囊、注射液或软膏等。片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并须注明含量。药品用法应写明注射途径及外用部位，每次剂量及每日用药次数，均可用拉丁文、英文或中文缩写词书写。
(4)处方中每一药名都须另起一行，药品次序一般可依主药、辅药、矫正药及赋形药的次序排列。中医处方书写方法见下文。
3.医师及单独工作或代行医师职务的医士有处方权，实习的医师在医师指导下可开处方，其处方必须经带教医师签名方可生效。应将医师签名或印模留存药局备查。
4.成瘾性药品须用专用处方笺，不得和毒药、限剧药、普通药同开一张处方笺(中药除外)。自带病历者应写明患者住址。
5.普通内服药一般为三日量，不得超过七天量，剧毒药不得超过一日极量，限剧药不得超过二日极量；如有超量，由医师重复签署。成瘾性药品注射剂一般不超过一日量，片剂、酊剂、糖浆等不超过三日量，连续使用不得超过七天。
6.限用药品一般由医师提出申请，经主治医师或主任医师或门诊部主任审签后领取。
7.急症用药须在处方左上角注明“急”字，药局优先调配。
8.对不符合规定、不合理的处方，药局有权拒绝调配。
9.一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。
中医处方
1.能掌握辨证论治的医师、医士，应予中医处方权。有西医处方权者，可使用中药成药和协定处方。
2.中医处方书写方法
(1)处方内容及书写要求同西医处方。
(2)药名横写，每行一至四味，须排列整齐，以便查对。
(3)中药名称按《中华人民共和国药典》及《全国中草药汇编》最新版规定的正式名称书写；草药名称尚未统一者，可用当地或本单位习惯用名，逐步达到规范化。
(4)中药计量单位为g (克)，处方可仅记数量，名记“g”字。
(5)每次处方，一般急性病三剂，慢性病七剂；限剧药二剂，毒药一剂。
(二)处方书写举例
中 医 处 方 笺
科别 消内 病区 三 床号 16 门诊号 911031 住院号153176
姓名 周凤桃 性别 女 年龄 25 处方日期 1991年11月10日
请取
生牡蛎15.0(先煎) 决明子16.0 车前子15.0(包煎)
生大黄9.0(后下) 瓜蒌仁12.0 大生地15.0
紫丹参 15.0 焦山栀9.0 赤白芍(各)9.0
二至丸9.0(吞服) 制黄精15.0 生甘草3.0
数量 七剂，每日一剂分头、二煎，上午服头煎，下午服二煎
起止日期 起11月11日
止11月17日
医师 朱琴
处 方 笺
科别 心内 病区 五 床号 32 门诊号 住院号 151225
姓名 彭书成 性别 男 年龄 30 处方日期 1991年4月9日
Rp
1)去乙酰毛花甙丙注射液 1ml;0.4mg×1
葡萄糖注射液 50%-20ml×1
D.S.mix 1V stat
2)地高辛片 0.25mg×10
D.S. 0.25mg qd
3)氯化钾溶液 10%-200ml
D.S. 10ml tid
医师 陈正鸣
处 方 笺
科别 普外 病区 九 床号 24 门诊号 住院号911212
姓名 陈大森 性别 男 年龄 23 处方日期 1991年4月8日
Rp
1nj.Benzylpenicillin.kalic. 400 000U×8
D.S.400 000u 1M q6h
Tab.Vit.B1 10mg×20
D.S.10mg tid
Ocust.Kanamycin. 8ml:40mg
D.S.pro O.D. q2h
Ung.Ichthammol. 10%-30.0
D.S.ad us ext bid
医师 李一平
处 方 笺
科别 儿科 病区 二 床号 10 门诊号 住院号154211
姓名 朱虹 性别 女 年龄 23 处方日期 1991年5月28日
Rp
复方氨基比林注射液* 2ml×1
D.S. 1ml 1M stat
苯巴比妥 10mg×8
D.S.20mg stat prn
儿咳二方** 60ml
D.S.5ml tid
Inj.Gentamycin 40 000U×6
D.S.20 000U 1M bid
Tab.SMZco 0.12×10
D.S.0.18 bid
医师 方正民
2000/08/09/排版/马海茸
, 百拇医药