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第三章 会诊、检查、治疗申请单及报告单
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第三章 会诊、检查、治疗申请单及报告单

第一节 临床各科会诊记录

一、会诊记录单书写要求

科间或专科会诊由主治医师或门诊资深医师提出,由应邀科主治医师或指定的医师负责答复。一般急性病可在24小时内答复;慢性病3天内答复;危重急症可随时进行,尽快答复。

会诊申请单上有关项目应逐项填写清楚,应将有关的病史、体征及必要的辅助检查结果、初步诊断、会诊目的与要求,具体而简明扼要地写出,以便应邀会诊医师参考。

申请会诊尽可能不迟于下班前1小时,急症会诊及特殊情况可随时进行。

应邀医师应认真复习病史,亲自向病人了解病情及进行检查,并将检查结果及诊疗意见详细记入会诊记录。

院外会诊由主治医师提出,主任审签,经医务科(处)批准,发给会诊介绍信或由医务科(处)向应邀单位联系。必须送病人外出会诊者,应带齐有关医疗资料,并在会诊申请记录单上写明会诊目的与要求。

会诊意见应详细转录于病程记录中。

二、会诊记录示例

会诊记录(一)

住院号  206142

姓名  程丽莉  性别  女  年龄  38岁  科别  血液  病区六  床号25

会诊目的   申请会诊日期1991年5月15日

明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因,指导治疗。

病史摘要

患者因月经量多5年,头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月,门诊以贫血原因不明收治。入院后体检呈中度贫血貌,面容苍白,指甲扁平,毛发干枯,心尖有收缩期Ⅱ级杂音,肛内有痔核一个。检验:血红蛋白60g/L,血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下,骨髓像提示缺铁性贫血,已予硫酸亚铁治疗,但因月经过多的病因不明,请予会诊,协助诊治。谢谢。

    此致

妇科总住院医师  申请者  血液内科医师  李敏/林文杰

会诊意见

病情敬悉。

患者月经过多,贫血症状明显,婚后平产一子已10岁,无流产史。

妇科检查  外阴无异常,宫颈光软,宫体增大如成人拳头,表面结节感,后壁突出明显,质硬,宫体活动。双侧附件未触及特殊改变。

建议  

印象

1.B超检查子宫及双侧附件。

子宫肌瘤,多发性

2.如B超支持子宫肌瘤,可嘱患者作入院手
术治疗的思想准备及有关检验。

妇科医师  龚素贞

(胡仲瑾)

会诊记录(二)

住院号  205914

姓名  胡鸣凤  性别  女  年龄  32岁  科别  内分泌  病区  五  床号  6

会诊原由    申请会诊日期 1991年7月5日

患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸月余,T4增高,摄131I率增高,经他巴唑治疗10月,病情控制而自行停药,半年后复发。最近出现持续性房颤,门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。体检:体温38℃,脉120/min,血压20/10.7kPa,上眼睑挛缩,甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音,有颈动脉搏动,心率150±/ min,心律绝对不齐,心、肝、脾无异常,有指颤。检验:T3、T4,摄131I率3h93.7%,24h100%。肝、肾功能及电解质均正常,TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。心电图示心房纤颤。

入院经他巴唑治疗2月,病情已控制,但房颤仍持续。特请会诊可否考虑手术治疗。

此致

普通外科总住院医师  内分泌科医师 赵英灵/高见勤

会诊意见

病情敬悉。

患者因甲亢经外院予服他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药半年后复发,且出现持续性房颤。现有突眼及甲亢表现,诊断毒性弥漫性甲状腺肿可以成立。目前经他巴唑治疗2月,病情虽基本控制,但房颤持续。由于患病5年,病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,认为有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,尚无手术禁忌证。

意见

1.如病员及其家属同意手术,可转我科在准备1~2周后行甲状腺次全切除术治疗。

2.转科前须与家属交代手术可能出现的意外情况:①大出血;②长期甲状腺功能减而需用甲状腺素替代治疗;③损伤喉返神经导致嘶哑。

普通外科医师 孙琪/王一飞

(高瀚)

2000/06/09/排版/马海茸

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