第三节 影像诊断学检查
一、X线检查
(一)X线检查申请单、报告单书写要求
1.透视和普通摄片检查申请单由住院医师接申请单规定逐项填写。特殊造影检查须由主治医师签署。复查者应填前次X线号码，并扼要写明前次检查后的病情变化，以供影像诊断科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定摄片体位者，或患者不能移动，须到病室检查者，应在申请单上注明。
2.经治医师和护士应负责督促患者按时就诊，并认真执行影像诊断科有关医嘱。复查者，以前的X线片或透视报告就随同申请单一同送影像诊断科，以便对比。
3.危重患者，应由医护人员伴送。特殊造影应由经治医师协同进行。
4.急症或病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，以便优先处理。患者因故不能按约时间来科，或病情变化须提前检查者，均由预选与影像诊断科联系。
5.门诊透视或摄片，应当日完成；摄片报告次日发出。急症和病情危重，或有特殊情况者先发临时报告。
6.X线片和特殊造影检查报告单须复写两份，正页送交有关病室或门诊部，纳入病案，副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份，可记于透视申请单或门诊病历。
7.写检查报告单应注意：①报告单所列各项应正确填写，字迹端正清楚。②按一定顺序描写报告内容，正常者的酌情简化。③病变描写要详尽，以说明问题、如实反映情况为原则。透视报告最好附简图说明。④应提出明确的诊断意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。⑤复查病例应注意前后对比。⑥做好诊断索引。
(二)X线检查申请单、报告单举例
X线片号 910503 收费 全费√ 部分
超声号 X线检查申请单 门诊号
心电图号 住院号 204809
| 姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁 送检医院本院科别 神经 病区 二 床号 29 |
| 工作单位、职别 上海市商业局人事科干部 住址 上海市威海路65弄182号 |
申请日期 1991-3-30
临床诊断
1.左大脑半球血栓形成
2.高血压病Ⅲ期
3.高脂血症
摄片部位及目的 左颈内动脉造影
病历摘要 今年3月26日晨突发右半身瘫痪伴不全运动性失语、无意识障碍，无头痛、呕吐，亦不发热，以往有高血压史7年，高脂血症3年。
体检：右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右半身浅、深感觉障碍，眼底正常，腰穿正常。脑电图提示左侧半球慢波增多。
申请医师 罗烈
(下联复印送申请科纳入病安案)
| X线摄片(1991-3-31)左大脑中动脉血栓形成，并可见侧支循环。 |
| X线片号 收费 全费 √ 部分 |
| 超声号 X线摄片报告单 门诊号 |
| 心电图号 住院号 204809 |
| 姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁 送检医院 本院 科别 神经 病区 二 床号 29 |
X线摄片片序及部位
片序1～6 左颈内动脉造影正侧位片(动脉期、毛细血管期、静脉期)
照片所见及分析 动脉期片显示大脑中动脉近端突然中断，其前部升支充盈；大脑前动脉充盈良好，在闭塞动脉的远端末支，有较浅淡的血管充盈，为侧支循环所致，乃由大脑前动脉之胼周支等的交通所形成。
影像诊断医师 赵得理
X线片号 900426 收费 全费√部分
超声号 X线胃肠检查申请单 门诊号
心电图号 住院号 205824
| 姓名 李法金 性别 男 年龄 60岁 送检医院 本院 科别 消化 病区 四 床号 32 |
| 工作单位、职别 上海市缝纫机四厂退休工人 住址 上海市，平望路20号 |
申请日期 1991-5-8
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过去X线检查史 有 无√ 本院 别处 |
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病人情况 能走√ 能坐 卧床 神志不清 |
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临床诊断 1.十二指肠球部溃疡 2.肝肿大原因待查 |
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摄片部位及要求 上胃肠道钡餐检查 |
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病历摘要 上腹痛反复发作20年，加重2月，发现肝肿大5个月。 |
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体检：一般状况尚好，巩膜无黄染，心脏正常，双肺轻度气肿征，中上腹有压痛，肝在右肋下1.5cm，剑突下4cm，质中，有触痛。 |
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检验：血浆蛋白总量54g/L，A/G=1，HBsAg |
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申请医师 刘林 |
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(下联复印送申请科入病案) |
,ADP5U,AFP(RIEP)31ng/mlX线胃肠检查(1991-5-9)慢性十二指肠球部溃疡，伴胃窦炎
X线片号 900426 收费 全费√部分
超声号 X线胃肠检查报告单 门诊号
心电图号 住院号 205824
| 姓名 李法金 性别 男 年龄60岁 送检医院 本院 科别 消化 病区 四 床号 32 |
报告日期 1991-5-10
摄片片序及部位
片序1～4 胃及十二指肠点片，立位及卧位
检查所见 食管正常，胃内无食物滞留，胃呈鱼钩形，位置中，蠕动正常，轮廓规则，张力中等，动力正常，触诊柔软。胃窦部皱襞肥大，扩张度差。幽门管偏位。十二指肠充盈不佳，有激惹现象角度龛影，局部有压痛。第二、三段、十二指肠圈及上部空肠正常。三小时后复查，胃已排空，钡头已达结肠肝曲，回盲部充盈良好，局部无压痛。
检查医师 赵得理
(肖湘生 张覃泉)
二、CT、磁共振成像检查
(一)CT、磁共振成像申请单、报告单书写要求
1.电算机体层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)检查申请单，由住院医师按申请单有关项目逐项填写。(疑占位病变者请详述与占位有关症状检验结果，外伤或梗塞者请详述发病时间、部位等)复查者应填写前次CT、MRI、检查号码，并扼要写明近来的病情变化。手术病人，应详细说明手术情况及病理检查结果。如有X线片及其他有关资料，受检时随病员带往专业检查室，以资参考。凡有心脏起搏器及血管夹的病人，严禁申请MRI检查，凡有避孕环的妇女，如检查腰椎及骨盆部位者，必须取出后再行检查。随身的手表、金属扣、针、货币、金属衣裳饰均须除去，检查部皮肤须洗净。
2.急症或病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，并事先通知，以便优先安排检查。危重病人应由经治医师伴送前来。
3.急症报告应于检查完毕后立即完成，并附简图说明。非急症报告，应于检查后三天内发出。
4.CT、MRI检查报告单须一式两份，正页送交有关病室，纳入病案，副页纳入片袋，归档保存。
5.写报告单注意：①报告单所列各项应正确填写，字迹清楚。②CT检查须注明有无增强扫描，并按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明。最后提出诊断意见或建议。必要时建议特殊位置扫描或造影扫描，进一步检查。③MRI检查须注明检查部位及所选用的何种脉冲序列，TR和TE参数，及断面情况；注明所检查部位有无异常信号改变在T1、T2加权图像中的表现。如有多回波，须注明异常信号区在不同TE时的特征。最后提出诊断意见或建议。
6.外院病人须持医院统一印制的CT检查申请单到CT室联系。报告单位应随同复制的CT片一份。
(二)申请单及报告单举例
X线片号911490 收费 全费√部分
CT号 910565 CT检查申请单 门诊号
MRI号 住院号209250
| 姓名 黄志敏 性别 男 年龄 42 送检医院 本院 科别 脑外 病区 外五 床号 14 |
| 工作单位职别 第一百货商店售货员 家庭地址 江宁路1340弄3号 |
申请日期1991年11月10日
病历摘要
头痛3年，近4个月加重，伴视力模糊及左下肢麻木，乏力。
检查：颅神经正常，眼底视盘边缘不清。左下肢张力略高，肌力Ⅲ°左上肢肌力Ⅳ°，右膝反射(++)，巴彬斯奇征(+)
检验：CSF：潘氏试验(+)，蛋白质0.9g/L，糖、氯化物正常
EEG：右颞、顶，局灶性δ波
头颅X线平片：无异常发现
临床诊断 颅内占位性病变
CT检查部位 常规检查√ 鞍区 天幕上 枕、环、枢 后颅凹 五官
碘过敏试验 阴性(签名 杜玲) 送检医院本院 申请医师 张策坚
(下联复写后送申请科纳入病案)
| CT检查(1991-11-20)：左颞顶区大脑凸面肿瘤性病变，周围有广泛脑水肿，邻近颅骨内板受侵，以脑膜瘤可能大。 |
| X线片号 911490 收费 全费√ 部分 |
| CT号910565 CT检查报告单 门诊号 |
| MRI号 住院号 209250 |
| 姓名 黄志敏 性别 男 年龄 42岁 送检医院 本院 科别 脑外 病区 五 床号 14 |
检查部位 头颅 检查日期1991-11-20 报告日期1991-11-21
扫描方法 增强前、后距眶线2～9cm连续扫描：
左侧颞、顶区于4～9cm层面上示大块低、等混合密度灶，同侧脑室受压变形及闭塞改变。
中线结构右移1.5cm。
注造影剂后，原病灶区内的等密度灶呈均匀一致的增强改变，边界清楚，外缘与颅内板广基相接，大小为5×5×4cm3，其CT值为57HU。
增强灶周围环以不规则低密度灶。骨窗观察，见与病灶相邻接之颅骨内板增厚。
诊断 左侧颞顶区大脑凸面肿瘤性变，周围有广泛脑水肿，邻近颅骨内板受侵。以脑膜瘤可能大。
检查医师 李伟
(李玉伟 施增儒)
X线片号 910847 收费 全费√部分
CT号 磁共振成像检查申请单 门诊号
MRI号 910258住院号206590
| 姓名 许宏伯 性别 男 年龄50岁 送检医院 本院 科别 消化病区 四 床号 3 |
| 工作单位职别 上海工商银行会计师 住址 上海山东路53弄165号 电话334911 |
病历摘要
今年2月中旬起，感肝区不适，纳差。最近参加体检，B超发现肝内占位性病变。故入院诊治。
检查：皮肤及巩膜不黄染。表浅淋巴结不肿大。心肺正常，肝肋缘下刚可触及，质软，有轻度压痛。
检验：RBC4.2×1012/L,Hb120g/L,WBC5.8×109/L,N70%,L25%,E2%,M3%.粪、尿常规无特殊。
肝功：胆红素17.1μmol/L。白蛋白40g/L，球蛋白20g/L，γ-球蛋白12g/L，ALT480U，AST320U，ALP5U(BL)。
CT、肝区放射性核素扫描报告：肝癌可能大。
临床诊断 肝癌？
MRI检查部位 肝区
注：1.有无心脏起搏器？2.体内有无血管金属夹 无
申请医师 张振川
(下联报告单复写一份送申请科纳入病案)
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MRI检查(1991-6-10)意见：肝内多发占位性病变，据其MR信号特征，考虑为血管瘤。 |
X线片号910847 收费 全费√部分
CT号 磁共振成像检查报告单 门诊号
MRI号 910258 住院号206590
| 姓名 许宏伯 性别 男 年龄 50 送检医院 本院 科别 消化 病区 四 床号 3 |
报告日期 1991年6月11日
检查部位 肝区
检查所见
自旋回波(Spin-Echo)脉冲序列：TR/TE=0.5s/30ms；2.0s/50、100及150ms扫描横断面成像：于T1，加权像上示肝左叶内段、右叶前、后段见多处结节状低信号区，后者较大，且信号不甚均匀，而在T2加权像，以上病灶转为高信号改变；在第二回波TE=100ms及第三回波TE=150ms时，信号越趋升高。其他无异常改变。
诊断 肝内多发占位性病变，据其MR信号特征，考虑为血管瘤。
检查医师 史正时
(旋增儒)
2000/06/13/排版/马海茸
, http://www.100md.com(下联复印送申请科纳入病安案等)