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编号:99207
第九节 纤维内镜检查
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第九节 纤维内镜检查

一、纤维支气管镜检查

(一)纤维支气管镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

1.纤维支气管镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写,内容包括:

(1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号  工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。

(2)简要病史  写明发病年月、病程时日,记述有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难及发热等。

(3)体检  重点描述胸部阳性体征,并记录其他重要脏器情况。

(4)胸部X  线检查日期,病变所在肺叶、肺段部位、病变大小、范围、形态、密度及边缘等特征。

(5)辅助检查  记明心电图,出血、血凝时间,HBsAg、HBeAg等肝炎标志及痰细菌学、细胞学检查结果。

(6)临床诊断及申请检查目的应填写清楚。

(7)申请医师用正楷签署全名及申请日期。

2.纤维支气管镜检查报告单由检查医师填写,内容包括:

(1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、申请医师、申请日期、报告日期、支气管镜检号、住院号、门诊号、检查医师姓名等。

(2)检查所见应详细记录,包括喉入口情况,声带活动度、有无麻痺,气管软骨环、气管粘膜皱襞是否清晰,气管隆突是否锐利、活动;各叶、段支气管粘膜色泽、光滑度,有无粘膜溃疡、出血,管口是否通畅,管壁有无浸润、肿胀、粗糙不平,管腔有无受压变形、新生物、分泌物或异物阻塞等。

(3)如作刷检或活检,应注明取材部位、数量;所送检查项目(如病理检查、涂片细胞学检查、耐酸杆菌检查、细菌培养等)。

(4)检查过程如遇到特殊情况,如分泌物多少、出血多少、病人配合情况、处理情况等,应作记录。

(5)提出检查结论及诊断意见。

(6)术者用正楷签署全名,注明检查日期。

(二)纤维支气管镜检查申请单、报告单举例

X线片号921138      收费 全费√部分

超声号     纤维支气管镜检查申请单        门诊号

心电图号          住院号

姓名 贾设 性别 男 年龄 62岁  送检医院  本院  科别 呼吸 病区 内六 床号34

工作单位及职务      地址          电话           邮政编码

简要病史

刺激性咳嗽进行性加重二个月,无明显胸痛,不发热。痰极少。近一周来偶见痰中带少量血丝,且登三楼感轻度呼吸困难,发病后无明显消瘦。

体检   呼吸平稳,18/min,唇不发绀,右锁同上淋巴结未触及,气管居中,心率68/min,律齐,无杂音,右胸前第二肋间叩诊浊音。该处呼吸音低,语音传导减弱。腹部无异常。  

胸部X线检查(1992-9-5)

右上肺纵膈旁见3×4cm致密影,密度尚均匀,边缘模糊。侧位片示病变在右上叶前段。

检验

血小板       

出血时间 

血凝时间 

心电图  大致正常

临床诊断  支气管肺癌,右肺上叶?

申请目的与要求  明确诊断,重点观察右上叶支气管,并作活组织送病理检查

申请医师  李  本

(下联复印一份送申请科纳入病案)

纤维支气管镜检查(1992-9-10)结论  右肺上叶前段支气管肺癌

收费  全费√部分

          纤维支气管镜检查报告单   门诊号

支气管镜检号921342     住院号 

姓名 贾设 性别 男 年龄 62岁 送检医院 本院 科别 呼吸 病区 内六 床号34

申请医师  李本   申请日期1992年9月7日        报告日期 1992年9月10日

检查所见

喉部  会厌光滑,声带活动自由,无麻痺。

气管  软骨环清晰,粘膜光滑完整,管腔通畅。

隆突  锐利,活动良好。 

   左侧

阳性所见  右上叶支气管粘膜轻度充血,肿胀。前段支气管开口处被灰白色新生物阻塞,表面呈菜花状,组织较脆,易出血。后段管口受压变狭,尖段管腔通畅。

检查结论  右肺上叶前段支气管肺癌

送检项目  活检  部位  右上叶前段  刷检  细胞学√其他

        数量  3块           耐酸杆菌√ 

检查医师  本  仁

(招镜尧)

二、纤维上消化道镜检查

(一)纤维上消化道镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

1.纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写,内容包括:

(1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。

(2)简要病史  写明发病年月、病程长短、疼痛部位、性质、有无周期性及其与饮食等的关系,出血次数、时日,过去内镜检查所见。

(3)体检  阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官及淋巴结等有何异常表现。

(4)辅助检查  是否做过X线胃肠检查、胃液分析、大便隐血、出血时间、血凝时间、HBsAg、HBeAg等检验,其结果如何。

(5)临床诊断及检查目的与要求

2.纤维上消化道镜检查报告单由检查医师填写,内容包括:

(1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消化道镜检号、报告日期等。

(2)内镜所见  说明病变的部位、大小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与恶性病变的特点。

(3)注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。

(二)纤维上消化道镜检申请单、报告单举例

X线片号     收费 全费√部分

超声号      纤维上消化道镜检查申请单     门诊号

心电图号  住院号208407

姓名 吴国平 性别 男 年龄 30岁 送检医院 本院 科别 消化 病区二西  床号11

工作单位、职务上海东海造船厂冷作工 住址 上海市天德中113弄26号 电话564310 邮政编码

申请日期1991年8月20日

病史  主诉  上腹痛7年,加重伴黑便5天。

疼痛  (写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系)7年来上腹部剑突下常胀痛,空腹时及夜间发作,进食后可缓解,不向他处放射,秋冬季发作频繁。近5天来疼痛加重,并发现大便发黑。

反酸  有 嗳气 有 上腹 饱胀 有 食欲 佳

呕吐  有 呕血及/或黑便 过去无 体重56.5kg,无明显减轻 其他 无

过去内镜检查结果及病理报告  1990-9-20 纤维胃镜示:十二指肠球部溃疡

体检  一般情况  良好,血压16/9.3kPa(120/70mmHg)。左锁骨上淋巴结未触及。

心肺  心率80/min,律齐,未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。

腹部 平、软,剑突下偏右压痛,无肌卫及反跳痛,肝、脾未触及,肠鸣音正常。

脊柱  无畸形。

其他 未见异常。

辅助检查 X线检查  十二指肠球部溃疡(1991年3月)胃液分析  未查

  血红蛋白  100g/L        大便隐血 +++

  出血时间3/2min  血凝时间2min  HBsAg   HBeAg

  ALT  26U   其他

临床诊断  急性上消化道出血 十二指肠球部溃疡

检查目的 明确诊断及出血原因

申请医师 王  仁

(下联复印一份送申请科纳入病案)

内镜检查诊断(1991-8-20)1.复合性溃疡,伴球部溃疡出血(非活动性)

   2.慢性表浅性胃炎(胃窦部)

收费 全费√部分

    纤维上消化道镜检查报告单        门诊号

上消化道镜检号910588      住院号208401

姓名 吴国平 性别 男 年龄 30 送检医院 本院 科别 内 病区 西二 床号 11

报告日期1991年8月20日

内镜所见  内镜型号 XS-4

   食管  正常

   贲门  正常

   胃底  正常

   胃体  正常

   胃角 胃角正中胃窦侧有0.7×1.0cm的圆形溃疡,稍凹陷,表面被覆薄白苔,周围粘膜
    轻度充血,无隆起及糜烂。

   胃窦  胃窦粘膜较粗糙,红白相间,未见血管显露,幽门前区皱襞增粗,充血较明
    显。

   幽门  幽门孔欠圆。

   十二指肠  球部大弯侧有一纵行粘膜皱襞,近幽门处有0.5cm之浅溃疡,类圆形,覆薄
   白苔,中央有针帽大棕黑色陈旧血痂,无活动性出血。周围粘膜充血。

照像         ①           ②           ③          ④

部位

张数

活检         ①          ②           ③          ④

部位  胃角溃疡处

块数  4块

刷检 涂片/张

内镜诊断 1.复合性溃疡伴球部溃疡出血(非活动性)

   2.慢性表浅性胃炎,胃窦部

检查者 李白

(李桂生)

三、纤维结肠镜检查

(一)纤维结肠镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

1.纤维结肠镜检查申请单由经治医师填写,内容包括

(1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、工作单位及职务、住址、电话号码、邮政编码、申请日期、申请医师姓名。

(2)简要病史  临床症状及体征、有关阳性发现应详细记明,有鉴别诊断价值的阴性结果亦应列入。检验、各项辅助检查应尽可能记明时间及施检单位,记明有无心肺疾患及功能情况,腹部手术史须明示名称及时间。

(3)临床诊断  要求详尽明确,对未能确诊的病例,应按主次列出拟依疾病名称,避免含糊其词。

2.纤维结肠镜报告单由检查医师填写,如由助手填写,须经检查医师审阅并签名方可发出。内容包括

(1)患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、检查号、检查日期、检查医师姓名等。

(2)检查结果  应准确、详细、字迹清楚,对病变的描写应定位准确、范围明确、大小精确、抓住特点,突出性质。可分部位描述,也可根据病情进行总体描述,但必须写明所到达的部位,以便临床医师能准确判断和恰当选择下一步诊疗措施。

(3)诊断 应正确及合科规范,避免使用待定、待排除等字样。对一时尚难确定诊断的病例,可请示上级医师或待病理检查结果再下结论。

(4)报告单一式两份,一份送申请科纳入病案,一份检查室存档。此份尚应被充记录检查的全过程,包括术前准备、肠道清洁情况、检查经过、具体操作内容、病理检查具体资料、检查的补充说明等内容。

(二)纤维结肠镜检查申请单、报告单举例

X线片号368571     收费  全费√部分

超声号       纤维结肠镜检查申请单      门诊号

心电图号  住院号211474

姓名  吴国光  性别 男  年龄  47岁 送检医院 本院 科别 普外 病区12 床号35

工作单位及职务  上海东风机床厂车工  住址上海市凤阳路408号  电话号码3274274 邮政编码200003

申请日期1992年7月2日

简要病史  大便习惯改变11月,便血2月余。

患者自1991年8月起,无明显诱因出现腹泻与便秘交替,有左下腹隐痛不适,未予重视,至92年4月下旬起,发现便中带血,量不多,血呈鲜红或暗红色,与大便不相混,覆于大便表面,伴有粘液,有轻度里急后重感,曾按内痔治疗,效果不佳。

入院体检  直肠指诊未及肿块,指套有血染,余未发现阳性体征。

结肠气钡双重造影(本院)直肠与乙状结肠交界入恶性肿瘤(1991-6-26)

乙状结肠镜检查 距肛缘15~20cm处可见一菜花样肿块,占据1/2周径,表面糜烂,有出血。其他有关检查  粪常规检查(1991-6-28)红细胞40-60/HP

临床诊断  直肠乙状结肠交界处癌

有否心脏病史及腹部手术史  无

纤维结肠镜检查志愿单已由患者家属签字

附  纤维结肠镜检查志愿书

1992年7月2日

纤维结肠镜检查在诊断大肠疾病上具有准确、直观等优点,并能在镜下进行一系列治疗工作如息肉的圈套等,因而在临床上有很大的实用价值,成为一项必不可少的诊治手段。但是在它的实际诊治过程中极个别病人可能会出现肠穿孔、出血等并发症,而且有一定的危险性,特此事先交代,若能理解并同意接受检查,请予签字为证

病员家属

纤维结肠镜检查预约单

患者姓名  性别  年龄  送检医院  科别  病区  床号

请于1992的7月14日(星期三)上午8:30时来上海长征医院纤维结肠镜检查室进行检查。

检查前准备及注意事项

一、检查前一日(7月13日)

1.中午开始用开水冲泡番泻叶9克,每次冲水500ml,30分钟后饮完再冲,共3次。

2.中餐、晚餐吃流质饮食。

二、检查当日(7月14日)

1.早餐可吃流质饮食

2.清洁灌肠:①住院患者在来检查室前在病房做好清洁灌肠。

②门诊患者于8:00凭此单来门诊治疗室作盐水清洁灌肠(此次1000ml)。    

③灌肠后解净大便,直至排出物完全为清水。

3.于约定时间由家属或医护人员陪同来检查室检查。

4.前来检查时,请随带病历及有关X线片(包括CT片)。

注:番茄叶凭此单向中药房领取

X线片号368571           门诊号

CT号          纤维结肠镜检查报告单       住院号211474

患者姓名  吴国光 性别 男 年龄 47岁 送检医院 本院  科别 普外 病区12 床号35

检查日期1992年7月14日

检查所见

肛门  截石位,12点处浅表肛裂  

降结肠    充血水肿明显,粘膜粗糙,血管纹理欠清晰。

横结肠    充血明显,血管纹理明显增多,紊乱。

升结肠  充血,血管纹理增多

盲肠 充血,四盲瓣呈宫颈状,光滑吻合口  

肠镜诊断  1.直肠乙状结肠交界处癌

       2.浅表性肛裂

病理诊断(1992年7月15日)

      直肠乙状结肠交界处腺癌

检查者  丁为民

(谭卫林)

2000/06/14/排版/马海茸

, 百拇医药