第六节 护理病历
一、护理病历书写的内容与要求
规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。
(一)护理病历首页
包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。
简要病史 包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。
诊疗计划 提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。
(二)护理计划单
包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。
护理问题 指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适，是能用护理手段来解决或部分解决的问题。若该问题产生的原因明确，且对实施护理有关系，应予注明，如下肢水肿——因静脉炎(或心功能不全)所致。
护理措施 针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。
效果评价 简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。
(三)护理记录单
是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料，而不是照抄医疗情况，应尽量避免空洞词句，一般病人每3～4日记录一次，重病人每日记录，具体内容包括：①病情变化的先兆，生命体征、神态、主诉、症状的变化，特殊治疗及特殊检查的阳性发现。②病情恢复好转情况。③对治疗及护理的反应或效果。④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。⑤心理活动、情绪表现。⑥总责任护士或护士长巡诊(查房)时的主要意见或讨论分析内容。⑦交班、接班记录。⑧长期住院病人的阶段小结。
(四)护理小结
概括地写出病人在住院期间的主要护理问题，护理、治疗措施和收到的效果，同时可总结护理过程中的经验教训。
(五)出院指导
针对病人的心理、疾病情况，给予必要的指导，使病人出院后能适应康复期间的需要。主要内容：饮食、休息、活动、服药，功能锻炼，心理卫生，就诊及随访护理。
二、护理病历举例
护 理 入 院 病 历(规范式)
科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号205485 |
姓名 许兴文 性别 男 年龄 50 婚姻 已 文化程度 大学 籍贯 上海市 |
工作单位、职别 上海制冷设备厂 工程师 |
| 家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路585号陈英，妻 社会及家庭地位 主要经济来源者 |
入院日期 1991-4-12 经治医师 吴晓 通知医师时间12:00 记录日期1991-4-12 14:30 |
| 入院方式 门诊√ 急诊√ 卧位 坐位 步行 入院处理 洗澡 更衣√ 未处理 |
| 入院诊断 急性下壁心肌梗塞 过敏史 青霉素 |
| 入院介绍 √对症宣教 住院须知(饮食 作息 卫生 探视 陪客 物资保管 环境等) |
| 生活习惯 饮食 喜 米饭 面条 忌辛辣 嗜烟每日一包 睡眠 多梦 大小便 无定时 粪硬固 |
| 简要病史 患者近二月来有经常性的心前区闷痛，活动后加重，近二日来每次发作半小时左 |
| 护理检查 体温36.5℃ 脉搏90/min 呼吸18/min血压12/8kPa体重 kg 营养 一般 |
| 意识 清楚 表情 正常 心理活动 焦虑、恐惧 识病程度 不了解 |
| 皮肤 稍苍白 无皮疹 无黄染 表浅淋巴结 不肿大、无压痛 |
| 头部 眼 瞳孔两侧对称 大小正常 对光反应无特殊 视力尚可 耳 外耳道无分泌物，听力 |
| 颈部 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉不怒张 |
| 胸部 形状正常 呼吸正常、平稳 无咳嗽 不咯痰 无罗音 |
| 心脏 心律 齐 心音 规整 清楚 |
| 腹部 平坦、柔软 肝肋下未触及 脾肋下未解及 无压痛 |
| 肛门及外阴 无异常，大小便无障碍 |
| 脊柱及四肢 活动无障碍 无水肿 无压痛 |
| 其他异常体征 无 |
| 诊疗计划 |
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1.扩张血管 2.氧疗3.心肌营养4.激素应用 |
责任护士签名 孙琴 护士长签名 余丽
2000/06/15/排版/马海茸
, 百拇医药