营养性贫血

http://www.100md.com 《临床营养学》

营养性贫血

17.1 缺铁性贫血

缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)是常见的营养缺乏病，发病遍及世界各国，以6月至3岁小儿发病率最高。根据WHO资料小儿发病率高达52%，男性成人约为10%，女性20%以上，孕妇40%，上海医科大学儿科医院从城市1042名初生至13岁小儿的调查结果发现：3月组IDA发病率13.2%，6月组42.2%，1～〈2岁组31.8%，2岁以上较低，7～13岁组15.1%，又根据上海医科大学华山医院资料在非妊娠育龄女工中的IDA(Hb〈110g·L^-1发病率为11.39%，妊娠女工中(Hb〈100g·L^-1〉为19.28%。因此研究防治IDA，尤其是高发年龄组的IDA，是广大医务工作者的重要职责。

目前，认为由于各种原因引起的体内铁缺乏后至IDA出现有一演进过程：①铁减少期(iron depletion,ID)，此时仅有体内储铁减少； ②红细胞生成缺铁期 (iron deficient erythropoiesis IDE)； ③缺铁性贫血期。以上各期可分别用各种指标检测。由于铁缺乏研究的深入，所以，十分有利于防治工作的开展。

17.1.1 病因

体内铁的65%组成Hb，约30%以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝、脾、骨髓等网状内皮系统内，余下的分布于肌红蛋白、细胞色素及细胞内与氧化还原过程有关的酶中。血液中转运的铁仅占总量的0.12%左右。体内铁含量随年龄、体重及Hb水平而异。正常男性成人的总铁量约为50mg·kg-1，女性约为35mg·kg-1，新生儿约为60～70mg·kg-1 。

铁的代谢是在一个基本闭合的循环中进行，红细胞经过约120天后破坏释放的铁，其中80%转运至骨髓而被再利用，20%则贮存于肝细胞及网状内皮系统备用。每天排出的铁量从摄入食物中得到补充，铁代谢处于动态平衡中。正常成人男性每日的铁排泄量为0.5～1.5mg，女性因月经每天平均多失铁1mg，故每天排泄量约2mg，哺乳期每天多1.5mg。最初2个月小儿从粪便丢失的铁相对地较成人为多，每天约1mg，小儿体表面积相对较大，自皮肤丢失的铁亦相对地较多，正常情况下<2岁小儿丢失铁约0.04mg·kg-1 ·d-1,2～8岁0.03mg·kg-1 · d-1.如有额外需要如生长发育、妊娠、失血等，则必须从食物中吸收更多的铁以满足需要。各年龄组为维持体内铁的平衡每日所必需吸收的铁量见表17-1 。

(1)体内贮铁不足 婴儿时期的铁缺乏症与新生儿储铁有关，影响新生成储铁的因素有：

①妊娠时间与新生儿体重 妊娠前6个月时胎儿储铁较少，在最后3个月时储铁大量增多，所以早产儿、双胎、低出生体重儿易有铁营养缺乏。

②脐带结扎时间与方法 脐带血管内约有75～125ml血，此量约等于新生儿血容量之1/4～1/3。延缓脐带结扎，将脐带血挤入新生儿或结扎时胎盘位置低于产妇时，均可增加新生儿的血红蛋白值及体内含铁量；

③有无胎儿至胎儿或胎儿至母体的输血 已知约有15%的单绒毛膜胎盘的双胎有明显的胎胎间输血。

④母亲的铁营养状态 多数学者认为IDA与正常母亲的新生儿，其脐血的血红蛋白值无差异但另有学者发现随母亲贫血程度不同，脐血的血红蛋白虽在正常范围，但脐血的血清铁、运铁蛋白饱和度血清铁蛋白的含量有明显差异。并认为母体妊娠早期出现的中度至重度贫血，可影响胎盘结构和功能，如铁的转运和其他造血物质进入胎儿而使脐血血红蛋白值下降。妊娠后期发生贫血时，胎盘结构和功能不受影响，脐血血红蛋白浓度正常。

(2)铁摄入不足或吸收不良

①食物中铁的含量及吸收度：食物中的铁有血红素铁及非血红素铁。前者存在于鱼、畜及禽类的肉中，能在肠道上皮细胞直接吸收，不受消化液或其他食物因素的影响。后者则受这些因素的影响，且必须游离还原为二价铁或三价铁，与其他物质螯合后才能吸收。

人乳每100ml含铁0.15mg，但人乳因含乳糖和维生素C较多，含磷酸较少，故铁的吸收率达50～70%，牛乳每100ml含铁0.1mg，吸收率仅10%。动物性食物含铁较高，吸收率亦高，如各种鱼类含铁0.7～1.6mg·100g-1,吸收率仅11%。，各种肉类1.5～3.2mg·100g-1 ,猪肝25mg·100g-1 ,吸收率均达22%。鸡蛋含量虽为2.750mg·100g-1 ,吸收率仅1%,玉米及小麦含铁约1.650mg·100g-1 ,吸收率各为3及5%.绿叶蔬菜一般含铁量较其他蔬菜,瓜果为高,菠菜虽含铁2.550mg·100g-1,但吸收率仅1.3%。豆类含铁量高，尤其黄豆含铁1150mg·100g-1，且吸收率达7%。

②食物相互作用对铁吸收的影响：

A.抑制铁吸收的配位体(ligands)；有草酸盐、碳酸盐、磷酸盐、植酸盐等，大都存在于植物性食物内，可与铁结合成大的多聚体(polymers)，不能溶解而沉淀，从而使铁的吸收受阻。含纤维量高的麦麸也能影响铁的吸收。茶叶与咖啡中的鞣酸对铁的抑制率可达41～95%。牛奶中的磷高，蛋黄中的磷酸盐和磷蛋白均使铁不易吸收。

B.促进铁吸收的配位体 此种配位体能与铁螯合形成小分子量的可溶性单体(monomers)，可阻止铁沉淀和形成多聚体，从而有利于铁的吸收，如乳酸盐、柠檬酸、琥珀酸、氨基酸、肌苷、脂肪、山梨醇、葡萄糖、蔗糖及果糖。而最强的维生素C和存在于牛、羊、猪、鸡、鱼的肉和肝内的“内因子”。

维生素促进非血红素铁吸收的作用十分明显，且与剂量大小成正比。在膳食中添加维生素C可使铁的吸收率提高5～10倍，但维生素C必须与食物同时进食才能起作用。肉食加入植物性食物中同食时，也可促进非血红素铁的吸收。如铁强化面包铁的吸收率为2.1%。同时吃一小块肉(30g)，铁的吸收率可提高3倍，如多吃一些肉还可再提高。

C.蛋白质对食物中铁吸收的影响：最近Cook的研究认为除乳制品外，其他动物蛋白均能提高血红素铁及非血红素铁的吸收，但发现一些半提纯的蛋白质反而能使非血红素铁吸收下降，如黄豆蛋白可使 铁吸收下降80～90%，而这种抑制作用不能用加热或提纯来消除。

D.固体食物对人乳中铁吸收的影响：近来发现人乳喂养小儿时，添加固体食物如水果或蔬菜泥后，反使铁吸收量减少，体内储铁下降。故目前认为添加固体食物能使人乳喂养小儿的铁摄入不足。

因此膳食搭配尤其是同时进食时，各类食物的搭配对非血红素铁和无机铁的吸收有重要的影响，由于搭配不同，每餐铁的吸收率不同。铁的生物可利用密度(bioavailablenutrient density)也不同，它是搭配膳食的铁营养价值的指标。即铁营养状态在正常或缺乏时，自某餐每提供4200kJ(1000keal)的食物中，可吸收的铁毫克数，为该餐食物铁的生物可利用密度。如某餐食物含铁2.8mg，供热能1344kJ(320kcal)，铁的吸收率5.7%，铁吸收量为0.15mg，则该餐的铁的生物可利用密度为0.5mg4200kJ-1。

由于以上多种因素可以影响铁的吸收，膳食中铁的吸收率一般为5～10%，每日膳食中应摄取的铁量应为每日的需要量(表17-1)×10。婴儿时期以乳类食物为主，所进辅食不多，加上可能存在搭配不当与食物相互作用等因素，易有含铁量不足，吸收率不高等情况。所以营养性缺铁性贫血的发病率高。成人如不注意膳食成分及搭配也有可能产生营养性缺铁性贫血。

表17-1 每日铁需要量(WHO 1970 ，1972)

③吸收障碍：铁的吸收主要在十二脂肠及小肠上端进行，胃肠吻合术时，食物不经过铁吸收的主要部位十二指肠，萎缩性胃炎时胃酸缺乏，以上疾病均可影响铁的吸收。

(3)需要量增加：儿童处在生长发育期，随体重增加，血容量及组织铁相应增加，生长速率愈快，铁的需要量相应愈大，愈易发生缺铁。足月儿1岁时体重增加3倍，早产儿可增加5～6倍，每增加1kg体重约需增加铁35～45mg，足月儿第一年内约需补充外源性铁200mg，低出生体重儿约需补充280～350mg，所以婴儿期尤其是低出生体重儿更易发生缺铁性贫血。妊娠及哺乳期妇女需铁量增加，青年妇女由于月经失血，需要量也应增加。

(4)丢失或消耗增多：正常婴儿在生后两个月内，由粪便排出的铁比由饮食中摄取的铁多，由皮肤损失的铁也相对较多。牛乳喂养小儿，可因对牛乳过敏或不能耐受大量牛乳(常超过50ml·d^-1)而引起肠道病变，导致出血，重者可造成漏肠综合征，以致其他物质如血浆白蛋白，免疫球蛋白及铜、钙的丢失。牛乳中热不稳定蛋白部分为引起过敏的因素，牛乳煮沸后，蒸发乳或奶粉可使蛋白质变性，此种现象可得到减轻或消失。

急性腹泻时，大便失铁较其他感染或正常幼儿为多，其他反复感染，铁的消耗增多，钩虫感染可引起肠道失血(1ml血含铁0.5mg)。

在缺铁性贫血患者中，约有50%大便大潜血阳性，而正常婴儿中仅7%阳性。因此IDA可增加铁的丢失。

其他失铁情况尚有肠道畸形、慢性上消化道出血、月经过多、痔疮出血以及其他部位的出血等。肾病综合征时由于运铁蛋白自尿中漏出，可引起缺铁性贫血。

(5)其他 如先天性无运铁蛋白症，先天性运铁蛋白运转至红细胞有缺陷，铁动用缺陷伴有IgA缺乏，原发性肺含铁血黄素沉着症及Goodpasture综合征等。

17.1.2 发病机理

体内含铁化合物中，血红蛋白及肌红蛋白具有带氧功能、细胞色素、琥珀酸脱氢酶及NADH脱氢酶等能运送电子，过氧化氢酶能分解过氧化氢。铁除包含在上述含铁化合物中外，尚与很多酶的活性有关(铁依赖性)，如单胺氧化酶、酪氨酸羟化酶、核糖核苷酸还原酶等。此类酶控制着体内重要的氧化、水解和转换过程。因此铁与组织呼吸、氧化磷酸化、卟啉代谢、胶原合成、淋巴细胞与粒细胞功能、神经介质的合成与分解、躯体与神经组织的发育都有关系。

(1)缺铁对对造血系统的影响 铁是合成血红蛋白的原料。血浆中转运的铁到达骨髓造血组织时，铁即进入幼红细胞内，被线粒体摄取与小卟啉结合而形成正铁血红素。后者再与珠蛋白合成血红蛋白。当体内缺铁时，正铁血红素形成不足，使血红蛋白合成减少，新生的红细胞中血红蛋白量不足。明显缺铁时，由于影响到DNA的合成，对幼红细胞的分裂增殖也有一定影响，但远不如对血红蛋白合成的影响明显。故新生的红细胞体积变小，胞浆中血红蛋白量减少，而形成小细胞性低色素性贫血。

红细胞自骨髓释放至血的速度减低，在严重IDA时，红细胞的寿命缩短，红细胞内已糖激酶活力增加，自身溶血增加，红细胞变形性差，因此易被脾脏破坏。谷胱甘肽过氧化物酶活性力明显低下，因此细胞膜易受氧化物损害而变硬。珠蛋白，尤其α-链合成降低。IDA时红细胞内叶酸盐含量显著升高，服铁后下降到正常，IDA时可能幼红细胞叶酸利用有障碍。

外周血和骨髓淋巴细胞可肿胀，有空泡形成。血小板数可减低或增高。

(2)缺铁对中枢神经系统的影响 最近证明，缺铁鼠和人脑细胞的生化改变，可能是行为改变如易怒、注意力不集中等的物质基础。缺铁鼠脑中单胺氧化酶活力降低，IDA婴儿和儿童尿中香草扁桃酸(vanilmandelic acid,VMA)和去甲肾上腺素排泄量增加，铁治疗后均可恢复正常，后者升高可能是单胺氧化酶活力低的结果。另证明称缺铁鼠脑中羟醛氧化酶活力降低，血清素降解障碍，使其含量增高，铁治疗后恢复正常。血清素可能是一种神经介质。

(3)缺铁对消化系统的影响 缺铁后胃酸可减少，口腔粘膜有异常角化，口腔粘膜变薄，色素减低，上皮发生炎症，咽部环状软骨的后方，有时可有纤维组织结构或蹼样物形成而造成吞咽困难。萎缩性胃炎可能为对胃的体细胞产生自身抗体所致。小肠粘膜绒毛可变宽变钝、融合，上皮下可有炎症。大便隐血可阳性，对木糖吸收有障碍，严重时可产生渗出性肠病变及吸收不良综合征，导致脂肪、白蛋白、免疫球蛋白、维生素等物质的丧失。

(4)缺铁与感染 缺铁对感染发生率的关系仍有争论，大多认为缺铁时感染率增加，其理由为：①临床经验表明IDA儿童患者，感染率较健康儿童为高，有些学者在儿童中证实IDA纠正后，呼吸道感染发病率减低；②很多学者证明缺铁时与杀菌有关的很多含铁酶或铁依赖的酶的活力明显降低，而且铁可以直接影响淋巴组织的发育；③抗原刺激后淋巴细胞转化率及巨噬细胞移动抑制因子的产生均减低，经铁治疗后转为正常；④中性粒细胞吞噬功能减低，皮肤过敏试验反应减弱，说明细胞免疫功能有一定程度的损害，且发现损害程度与贫血程度有关。四川医学院及天津医学院从免疫学及临床上证实了以上情况。

相反的理论认为：①非洲IDA儿童中，细菌感染率较低；②铁剂治疗能诱发疟疾；③试管和动物实验证实细菌生长需要铁，IDA时运铁蛋白增高，而运铁蛋白能与细菌竞争铁，故能抑制细菌生长；④动物实验证实铁能刺激非洲致病性细菌的生成。
(5)缺铁对肌肉功能、皮肤及骨骼的影响 有报告称IDA患者服铁4天后，体力已明显改善，此现象提示与血红蛋白及肌红蛋白量无关，而与 α-甘油磷酸氧化酶异常及与α-甘油磷酸盐介导的磷酸化有关。反甲可能为半胱氨酸代谢异常所致。骨骼生长可迟缓。

(6)其他 缺铁时甲状腺功能受影响，鼠在低温环境下T4不能转为T3而发生低温。

17.1.3 临床表现

任何年龄均可发病，小儿发病率高，尤以6个月至2岁最多见，哺乳期及妊娠期妇女亦多见。发病缓慢，多不能确定发病日期，不少患者常因其疾病就诊时才被发现，其表现随病情轻重而异。

(1)消化系统症状 食欲低下，体重减低，可有异食癖，爱吃泥土、黄沙、粉笔及冰，胃酸可减低，大便隐血可阳性；渗出性肠病变及吸收不良综合征患者有腹泻，以致丢失很多营养素而引起相应的缺乏症。萎缩性舌炎、萎缩性胃炎及吞咽困难，不见于婴儿患者，幼童亦罕见。成人中13～52%有舌炎，10～20%有口角炎，有些患者可于进入甜菜后排出红色尿液(甜菜尿beeturia)，是由于肠粘膜吸收过多的色素甜菜苷(betanin)引起。

(2)中枢神经系统表现 很多学者观察到IDA小儿有行为异常，智能比对照组差，婴儿对外界反应差，易怒，不安，Bayley婴儿发育记分和智力发育指数均较对照组低。3～4岁小儿注意力不集中，儿童智商(IQ)，词汇试验 (Vocabulary test)、学校标准考试记分较对照组低，用铁剂治疗后好转。婴儿时期患过IDA的小儿，在6～7岁时，其注意力不集中及活动过多的发生率比对照组高，说明IDA对行为的影响可持续较长的时间。另也有学者发现IDA时，婴儿的行为受到影响。

少数患儿在哭后，有屏气现象(breath holding spells)，用铁治疗可好转 。

严重IDE时，可出现神经乳头水肿。

(3)心血管系统症状 Hb<70g·L^-1时，心律加快，更严重时，可有心脏扩大及收缩期杂音。

(4)皮肤肌肉及骨胳 易疲乏。严重IDA时，X线上还显示板障增宽，似慢性溶血样。成人中有25%出现指(趾)甲改变(反甲)，小儿少见。

(5)髓外造血表现 见于小儿。肝、脾、淋巴结可轻度肿大。年龄越久，贫血越重，肝脾肿大越明显，但罕见中等程度以上的肿大，淋巴结肿大程度更轻。

(6)对发育的影响 IDA小儿体重可明显低于正常，可能与食欲降低、小肠吸收功能紊乱或DNA、RNA合成障碍有关。

(7)免疫指标 淋巴细胞转化率、中性粒细胞杀菌力及四唑氮兰试验常降低，皮肤过敏反应亦降低。

后遗症问题，由于IDA为一全身性疾病，IDA严重时将影响全身组织及功能，因此不能忽视其长远的影响。

17.1.4 实验室检查

(1)目前诊断铁缺乏症均采用 生化方法，常用指标有；

①血清铁蛋白 (serum ferritin ,SF)：是反映体内铁储存的一个较正确与灵敏的方法。体内铁缺乏时SF减低。

②红细胞内游离原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin,FEP):IDE、IDA时FEP增 高。FEP/Hb较FEP更敏感，IDE、IDA时增高。

③血清铁(serum iron.SI)常单行减低，总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC)常增高，运铁蛋白饱和度(transferrin saturation,TS)常降低。

(2)血象 IDA时有改变，早期仅的血红蛋白(Hb)降低，疾病发展后红细胞计数(RBC)逐渐降低，但H较RBC降低更明显。红细胞平均容积(MCV)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)均较正常为小或低。红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)正常或减低。明显贫血患者血液涂片红细胞大小不均，直径偏小，有异形。淡染，中央苍白区增大。

(3)骨髓象检查 仅用于鉴别诊断需要时，骨髓铁染色也可反映体内铁贮存，但在5岁以下小儿不能以此区别储铁正常与减少。

(4)其他检查 有肝细胞储铁测定。组织含铁总量测定，铁吸收测定，铁动力学测定，Co排泄率测定等。但它们或不实用或不敏感，不能代替常用的生化诊断指标。

图17-1 体铁含量逐渐减少时有关指标延续改变情况

17.1.5 诊断

(1)体铁含量逐渐减少时，有关指标延续改变情况见图17-1。

从图17-1可见ID期时储铁减少后，骨髓细胞外铁首先受到影响，T1BC、SF已有改变，但仍在临界值上，铁吸收已增加。IDE期上述指标改变更明显，且出现SI、TS、铁粒幼红细胞计数与FEP异常，反映了红细胞生成缺铁。IDA时，红细胞出现小细胞低色素性改变。临床上可选用上述适当指标来确定缺铁及缺铁程度。

(2)选择诊断缺铁指标，估计铁营养状况时须注意

①各常用诊断指标的灵敏度和特异性 SF是反映储铁的指标。储铁下降是SF值下降的唯一原因。SF灵敏度高，, 百拇医药

    百拇医药网 http://www.100md.com/Html/WestMed/books/065/0650217.htm