第十六章 浆膜腔穿刺液及关节腔穿刺液检查
第一节 浆膜腔穿刺液检查
人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。
一、漏出液与渗出液
1.漏出液(transusate)为非炎症性积液，其形成常见原因为：①血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现 浆膜腔积液的可能；②毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；④水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。
2.渗出液(exudate)多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。
<表16-1 漏出液与渗出液的鉴别
漏出液 |
渗出液 | |
原因 |
非炎症 |
炎症、肿瘤 |
外观 |
淡黄 |
不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样 |
透明度 |
透明，偶见微混 |
多为混浊 |
比密 |
<1.015 |
>1.018 |
凝固 |
不凝 |
常自凝 |
粘蛋白试验 |
阴性 |
阳性 |
PH |
>7.4 |
<6.8 |
蛋白质定量 |
<25g/L |
<30g/L |
积液总蛋白/血清总蛋白 |
<0.5 |
<0.5 |
葡萄糖 |
>3.3mmol/L |
可变化，常<3.3mmol/L |
LD |
<200U/L |
>200U/L |
积液LD/血清LD |
<0.6 |
>0.6 |
细胞总数 |
常<100×106/L |
常>500×106/L |
白细胞分类 |
以淋巴细胞及间皮细胞为主 |
根据不同病因而异，一般炎症急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主 |
癌细胞 |
未找到 |
可找到癌细胞或异常色体 |
细菌 |
未找到 |
可找到病原菌 |
常见疾病 |
充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低蛋白血症 |
细菌感染 、原民性或转移性肿瘤、急性胰腺炎等。 |
浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。
三、一般性状检查
1.量该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。
2.颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。
3.透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。
4.凝块漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。
5.比密可用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按下列公式计算。(15摄氏度时比密-1.007)×3430=积液中蛋白质含量(g/L)。
四、化学检查
1.PH：PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内，注意与外界空气隔绝。即时送验及时检查。漏出液PH>7.4；渗出液一般偏低。化脓性感染时积液PH<7.0,同时伴有葡萄糖含量降低。PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水PH在6以下，对诊断食道破裂有参考价值。
2.粘蛋白试验浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性；渗出液为阳性，但实际工作中并不能单靠本试验来漏出液或渗液。
3.蛋白质定量其测定方法与血清蛋白定量相同，一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出液常小于25g/L 。蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质，蛋白电泳时漏出液的α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。
4.葡萄糖定量其测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比血糖稍低些。渗出液葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。
5.乳酸浆膜腔乳酸中含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶征收肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。
6.脂类胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定对鉴定真性与假性乳糜积液的价值，详见表16-2。胆固醇性胸膜炎的胸农会积液中主要为胆固醇结晶，因此胆固醇含量可高达26mmol/L(1000mg/L)。
<表16-2 真性与假性乳糜积液的鉴别
真性乳糜积液 |
假性乳糜积液 | |
外观 |
乳糜样 |
乳糜样 |
乙醚试验 |
变清 |
变化不大 |
脂肪含量 |
>4% |
<2% |
脂蛋白电泳 |
明显乳糜向粒区带 |
乳糜微粒区带不明显或缺绍 |
胆固醇 |
<血清胆固醇结果 |
>血清胆固醇 |
甘油三酯 |
>血清甘油三酯 |
<血清甘三油酯 |
蛋白质 |
>30g/L有大量脂肪球，苏丹染色阳性 |
<30g/L |
显微镜检查 |
染色阳性 |
少量脂肪滴，较多脂肪变性细胞 |
细胞培养 |
无菌生长 |
可见胆固醇结晶可有细菌生长 |
病因 |
胸导管损伤或梗阻引起 |
各种原因引起的慢性渗透出液。 |
7.酶学检查浆膜腔种液中所含的各种酶有数十种，其中有诊断价值的有以下几种。
(1)乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LD)：Light 曾提出浆膜腔积液中LD>200U/L，积液 LD/血清 LD比值>0.6可作为渗透出液的指标，已为大家所接受。在各类渗液中经化脓性感染和积液LD活性最高，其次是癌性种液，结核性略高于正常。LD同功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。
(2)溶菌酶(lysozyme,Lzm)：正常胸腹水:Lzm含量0-5mg/L ，94%结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，明显的高于癌性积液、结编写组织病。如果用胸农会积液和血清中溶菌酶比值表示，也是结核性最高，因此测定胸腔积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。有报告如同进测定胸腔积液中 Lzm和LD时，发现结核性两者均升高、心力衰竭引起的漏出液两者均低，癌性胸腔积液时Lzm低而LD活性高，此种分离现象是癌性胸腔积液析特点。
(3)腺苷脱氢酶(adenosine deaminase,ADA)：以红细胞和T细胞内含量最丰富，尤其与T细胞的当选量、增殖和分化有关。一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。国内提出ADA大于40U/L应考虑为结核性，当抗结核药物治疗有将近时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。
(4)血管紧张素转化酶-I(angiotensin-Icoverting enzyme,ACE)：ACE为二肽羟基肽水解酶，当病理因子损害肺毛细血管内皮细胞时ACE外溢，单核巨噬细胞系在特定环境中也可能有分泌ACE的功能。国内认为胸腔积液中ACE>30U/L，胸腔积液ACE/血清ACE比值大于1，可提示为结核性，若胸腔积液<25U/L，胸腔积液和血清ACE比值小于1则可能为癌性。
(5)淀粉酶(amylase,ANY)：大多数胰腺炎患者可胰腺创伤等所致腹腔积液中，淀粗酶活性可高达血清淀粉酶的数倍至几十倍，当少当选患者并胸腔积液的时，其淀粉酶活性往往也升高。当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，动物实验证明食道穿孔2小时后胸腔积液中淀粉酶就升高，因此检查胸腔积液中AMY对食道穿也早期诊断也是有价值的。
(6)碱性磷酸酶(alkaline phoephatase,ALP)：大多数小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺激液中碱性磷酸酶活性升高，约为血清碱性磷酸酶的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加，有人认为浆膜表面癌时。癌细胞可释放碱性磷酸酶，所以胸膜积液ALP/血清ALP比值>1，而其客观存在癌性胸水基比值则小于1。
8.其它
(1)铁蛋白(feritin,Ft)：癌性积液中铁蛋白多大于600μg/L，但有人报告结核性时也升高，因此铁蛋白对癌性和结核性鉴别缺乏特异性。如果与溶菌酶一起测定则有价值，癌性腹水铁蛋白明显升高，腹水Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。
(2)纤维连结蛋白(fibronectin,FN)：纤维连结蛋白是和种多糖蛋白。有报告癌性腹水FN为173.9±65.9mg/L,非癌性腹水为13.4±6.8mg/L(P<0.001)，认为FN对癌性腹水的诊断价值较大。同时提出腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水，并认为肿瘤细胞可合成分泌FN。
(3)纤维蛋白原降解产物(fibrin degradation products,FDP)：在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时，考虑癌性可能性较大。
(4)C反应性蛋白(C-resctive protein,CRP)：CRP为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别判断。CRP<10mg/L为漏出液，CRP>10mg/L为渗出液。其敏感性、特异性约为80%左右。
五、显微镜检查
1.细胞计数：细胞计数方法怀脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞(包括间皮细胞)都列入细胞计数中。
红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。
白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100×106/L，如果超过500×106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往1000×106/L。
<2
(1)中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000×106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。
(2)淋巴细胞增多：主要提示慢性为症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样淋巴细胞可能是增殖型骨髓瘤。少量浆细胞则无临床意义。
(3)嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应和寄生虫所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的吸收期、人工气胸、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。
(4)间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，大小约为15-30μm，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均眦色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中退变，使形态不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色色擀较粗糙致密，但核仁不易见到，都应注意与癌细胞区别。
(5)其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性出血的积液中可见到含铁的血黄色细胞。
3.结晶：胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧的性胸水中脂
肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。
4.寄生虫检验：可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物?, http://www.100md.com