第三节 全身麻醉
全身麻醉(简称全麻)是麻醉药对中枢神经系统的抑制，呈现可逆的知觉和神志消失状态，也可有反射抑制和肌肉松 驰。临床上常用吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉。
一、吸入麻醉
麻醉药经呼吸道吸入进入血循环，作用于中枢神经系统而产生麻醉作用者，称为吸入麻醉。常用的吸入麻醉药有乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚及氧化亚氮等。
(一)乙醚 为无色极易挥发具刺激性臭味的液体。结构式为C2H5O C2H5。沸点34.60C，易燃、易爆。为光、热、空气所分解而成乙醛和过氧化醚。乙醚吸入后不经体内代谢，80～90%经肺排出。
乙醚麻醉的特点：乙醚麻醉性能很强，其最低肺泡有效浓度(minimal alveolar concentration,MAC-指对人或动物的皮肤给予疼痛刺激时，在一个大气压力下50%的人或动物不发生体动反应时肺泡气内吸入麻醉药的浓度)为1.92vo1%，有良好的镇痛和肌松作用。浅麻醉时有兴奋交感作用，深麻醉时则呈抑制。乙醚毒性小，安全范围大，麻醉分期较典型，麻醉深度有明显可靠的体征而易于控制。乙醚血/气分配系数大而致诱导及苏醒期长，能刺激呼吸道粘液分泌，易发生恶心呕吐，对代谢有一定影响，使血糖增高和发生不同程度的酸中毒，对肝肾功能有轻度抑制。
适应范围：乙醚麻醉适用于各种手术，在使用其它辅助药的基础上，进行乙醚浅麻醉，则是临床常用的一种复合麻醉。但不适用于麻醉诱导。呼吸道急性感染，糖尿病，颅内压增高，肝肾功能严重损害者均属禁忌。乙醚的使用已日趋减少或被淘汰。
乙醚麻醉的分期
第一期(镇痛期)：从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期中施行手术。
第二期(兴奋期)：从神志消失至呼吸转为规律。因皮质下中枢释放，病人呈现挣扎、屏气、呕吐、咳嗽、 吞咽等兴奋现象，对外界反应增强，不宜进行任何操作。
第三期(手术麻醉期)：从呼吸规律至呼吸麻痹为止。又分为4级，一般手术常维持在第1、2级。在腹腔或盆腔深处操作，为了获得满意的肌肉松驰，可暂时加深至第3级。
第1级：从规律的自主呼吸至眼球运动停止。大脑皮层完全抑制,间脑开始抑制。
第2级：从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。间脑完全抑制，中脑及脊髓自下而上开始抑制。
第3级：从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制，脊髓进一步抑制。
第4级：从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹。桥脑、脊髓完全抑制，延髓开始抑制。
第四期(延髓麻痹期)：从隔肌麻痹开始至呼吸、心跳停止。
麻醉分期受多种因素影响，主要观察项目为呼吸、血压、脉搏及肌张力。乙醚分期亦可作为其它吸入全麻分期的参考。
(二)氟烷 为一碳氢卤族化合物，化学名称三氟氯溴乙烷，结构式为CF3CH BrC1，沸点50.20C，为无色透明液体，带有苹果香味，与不同浓度的氧混合，不燃烧，不爆炸，血/气分配系数为2.30。
氟烷麻醉效能较强，MAC为0.77vol%。麻醉诱导迅速，通常吸入1%浓度的氟烷，半分钟内即可使病人神志消失，麻醉恢复快而舒适。有效而安全的浓度为0.5～2%。对呼吸道无刺激性，不增加呼吸道分泌物，可松驰支气管平滑肌。浅麻醉时即有抑制呼吸，但能维持正常通气量。麻醉加深时呼吸抑制 更明显，应行扶助呼吸。氟烷有明显的扩张血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节 ，麻醉稍深，呈现血压下降和心动过缓，故可用作控制性降压以减少手术的出血。氟烷能使心肌对儿茶酚胺的敏感性增强，若和肾上腺素同用会造成心律失常。氟烷有强力子官松驰作用，能增加产后出血。对肝脏有毒性，可间接或直接导致肝细胞 坏死，可能由于代谢产物三氟乙酸的毒性作用或是通过免疫抑制所致。
除小儿外，氟烷很少用作开放点滴吸入，多用紧闭或半紧闭法，使用控制氟烷浓度的蒸发器或用普通蒸发器去芯，分期用药。常与氧化亚氮或静脉麻醉复合使用。
(三)安氟醚 为一种新的卤化麻醉药，结构式为HCF2OCF2CFCIH。系无色透明液体，理化性能稳定，不燃烧，不爆炸。沸点56.50C，血/气分配系数为1.9。麻醉性能强，MAC为1.68vol%，常用浓度为0.5～2%，诱导和苏醒快而舒适。对呼吸道无刺激性，不增加气道分泌，能扩张支气管。肌肉松弛良好，对子宫平滑肌有一定抑制作用。可降低眼内压。一般麻醉浓度下对循环抑制轻，心律稳定，可合用肾上腺素，深麻醉时出现呼吸抑制和血压下降。对血化学亦无明显影响。在体内生化转化很少，血浆代谢氟化物低，对肝、肾功能影响较氟烷、甲氧氟烷轻。已取代 氟烷在临床广泛使用。
(四)异氟醚 是安氟醚的异构体，结构式为HCF2OCHCICF3。理化性质与安氟醚相似。沸点48.50C，血/气分配系数为1.4。麻醉性能强，MAC为1.3 vol%。常用浓度为0.5～1.5%。与安氟醚相比，对循环功能影响更小，即使儿茶酚胺的存在仍可使用。肌松作用较强。生化转变最低，其他谢无机氟量极微，几乎全部以原形从肺呼出，对肝紧的毒性最低。在临床麻醉深度对颅内压影响不大，不引起抽搐，是较好的吸入全麻药。
(五)氧化亚氮 俗名笑气。是无色、带甜味、无刺激性、不燃不爆的气体麻醉药。以液态贮于高压钢瓶内。血/气分配系数仅为0.47。麻醉作用较弱，MAC为101vol%，不能产生足以进行手术的麻醉深度，故很少单独应用。但因有一定镇痛作用；诱导、苏醒很快而舒适；在不缺氧情况下，对生理功能影响最小，副作用极少；又有降低强力麻醉药的MAC，故作为复合麻醉中最常用的辅助药。常用半闭式，每分钟流量为3～4升，有效浓度为20～ 50%,麻醉时应维持氧浓度在30%以上才安全。
二、静脉麻醉
将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。常用药有硫喷妥钠、氯胺酮和羟丁酸钠等。
(一)硫喷妥钠 为一速效的巴比妥类药，对中枢神经系有强烈而短暂的抑制作用，但镇痛效能差，神志消失后遇到痛刺激，除非全麻深度已接近于呼吸暂停，仍不免有躁动。对呼吸中枢有明显的抑制作用，特别是当静脉注射速度过快时更为显著。对交感神经有抑制作用，而使副交感神经相对兴奋，因此易发生喉痉挛及支气管痉挛。能抑制心肌和扩张外周血管，短时内快速注入大量药则易发生血压下降。除嚼肌外对其它肌肉无松驰作用。深麻醉下能抑制子宫收缩，可透过胎盘而影响胎儿。此外，又能降低颅内压和眼压。
硫喷妥钠适用于全麻诱导，短小手术全麻、基础麻醉及抗惊厥治疗。禁用于呼吸道梗阻或难以保持通畅者，哮喘病，严重心功能 不全，休克，严重贫血，严重肝肾功能不全及紫质症等。
常用2.5%新配置的水溶液，分次小量静脉注射，成人一次量为0.5～1.0克，用于控制惊厥的量要比麻醉用量小。
并发症以呼吸抑制和喉痉挛多见。静脉注射时应密切监测呼吸变化，呼吸抑制时应立即托起下颌，施行人工呼吸，待血内药浓度因重新分布而降低后，通气量可在15分钟左右恢复正常。喉痉挛发生之前常有呼吸抑制、缺氧及舌后坠情况，使喉头敏感，再加喉头受到外物直接刺激或神经反射，均易诱发喉痉挛。麻醉前应给阿托品预防。处理应停止一切刺激，保证呼吸道通畅，面罩吸氧或药物纠正等。
(二)氯胺酮 是一速效、短效的静脉麻醉药。其药理作用是抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。临床表现为痛觉丧失，意识模糊，似醒非醒，睁眼，呈木僵状，对环境变化毫无反应，曾被称作分离麻醉。氯胺酮能兴奋交感中枢和直接抑制心肌，常以兴奋为主而表现血压上升，心率增快等循环兴奋状态。常用量及注速对呼吸抑制轻。不影响肝肾功。可保存嚼肌张力和咽喉反射。但无肌松作用，能增加唾液腺分泌，升高颅压和眼压，苏醒期常有兴奋和幻觉现象。
氯胺酮麻醉单用只适合于短小及浅表手术，更多作复合麻醉使用于各种手术。由于它的镇痛效果强，作用及恢复快，不抑制循环，故更适于小儿、休克和危重病人的手术，适于野战麻醉。但严重高血压、颅内压高、眼压高、心力衰竭等均不宜选用。
术前给予抗胆碱药或安定类药。静脉注射初量为1～2mg/kg，30～60秒钟起效，维持10～15分钟，可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射4～6mg/kg，3～4分钟起效，维持20～30分钟。手术时间过长者应复合其它药，可用0.1～0.2%溶液静脉滴入。
(三)羟丁酸钠 简称r-OH，是中枢神经的抑制性介质γ一氨基丁 酸中间代谢产物，是神经组织的能源。主要抑制大脑皮质、海马回和边缘系统，产生类似自然睡眠的麻醉状态，无镇痛作用。注药后可使血压升高，脉膊变慢，唾液分泌增多，快速注射可引起呼吸抑制和肌震颤等椎体外系症状。能促进钾离子向细胞内转移。本药毒性极小，常用作麻醉诱导和辅助，对心肺肝肾功能影响均小，尤适于危重、休克及颅内手术病人的复合麻醉。但高血压、癫痫、低血钾者应慎用。麻醉前宜用大量阿托品或复合酚噻嗪类药。首次剂量为50～100mg公斤体重，总量约为2.5～5克。静脉注射速度每分钟1克，给药后10分钟左右即可深睡，下颌松弛，咽喉反射受抑制。如加气管内表面麻醉，即可顺利进行气管插管。一次用药可维持60分钟 ，再次用药量为首剂的一半。
三、复合麻醉
(一)概述
复合麻醉又称平衡麻醉。为了弥补单一的麻醉药及方法不足，常以多种药或方法合理组合，借以发挥优势，取长补短，最大限度地减少对病人生理功能的不利影响，充分满足麻醉和手术的需要。复合麻醉是当前临床研究和使用最广的一种方法。
复合麻醉内容由三部分组成：①安静或意识抑制：常用安定、羟丁酸钠、氟哌啶 、异丙嗪等药以达到镇静、催眠、遗忘或神志消失等目的。②镇痛和抑制反射：可选用浅全麻如安氟醚、异氟醚、氧化亚氮、氯胺酮等，中用镇痛药如芬太尼、吗啡、哌替啶 等，有些药兼有镇静与镇痛两种作用。为了抑制内脏反射，又可采用局部阻滞法，封闭反射区。③肌肉松弛：可使用各种类型的肌肉松驰药。总之，应根据统一的用药原则并结合病情、手术特点合理组合，在不同的麻醉阶段灵活运用。如果配伍不当，对病人的耐受性估计不足，则可产生不良的副作用，如循环和呼吸的抑制过度或苏醒延迟等。
(二)常用的复合麻醉方法
1.普鲁卡因静脉复合麻醉 普鲁卡因对中枢神经系统有明显抑制作用，静脉滴注后能产生镇痛和神志消失，获得一定的麻醉效果。但可产生抽搐或惊厥，这是由于某些中枢被抑制后，其它相反的中枢失却控制或约束的结果，使用复合麻醉方法，则能消除这一兴奋现象或毒性反应，又使麻醉效果增强。普鲁卡因对循环功能的影响，小量时心率增快，血管收缩，血压上升。中量时表现为奎尼丁样作用，抑制心肌及传导系统，使心肌不应期延长，能消除或减轻内源性或外源性肾上腺素引起的心律失常，同时可使心率减慢，小动脉扩张，血压下降。中毒时则能发生循环衰竭。复合麻醉常使普鲁卡因用量控制在安全范围内，使用浓度为1%或2%，第一小时用量约需2～3克，自后每小时约1～2克或更少。常与其它全麻药或麻醉性镇痛药及肌松药复合应有。此法优点主要是安全、简便、呼吸道干燥，呼吸管理容易，有抗心律失常作用，苏醒快，并发症少见，但用量过大，也会有心血管抑制。
2.神经安定镇痛麻醉 是以使用神经安定药及强效镇痛药为主的复合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼(50：1)合剂小量分次静注，达到满意的镇静的镇痛。再配合催眠药或小剂量全麻药使神志消失，需肌肉松驰或人工呼吸时可加肌松药。此法特点是神志抑制轻，但镇痛效果好，能减轻植物神经在应激反应中的过度兴奋，循环功能稳定，外周组织灌注良好，对肝肾功能及机体代谢影响小，术后恢复快，方法简便易行，适应症较广。但如芬太尼用量过大，则能抑制呼吸，需行人工通气，亦可用纳络酮拮抗。
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