第四节 外科病人的营养
近年来营养学有了很大的发展，有关外科病人营养的研究也取得了显著的成果，完全胃肠道营养的广泛应用，要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些复杂病人的后期治疗创造了有利条件。因此，应该重视外科病人营养的管理,并把它作为手术期中的重点内容进行深入的研究。
一、机体对营养的正常需要
正常人必须每天从食物中摄取足够的营养物质，用来保证机体的生长和发育，补充代谢的消耗，增强抗病能力和延长寿命。正常饮食中应包括蛋白质、糖、脂肪、 维生素、无机盐和水等六种营养素。糖(碳水化合物)和脂肪主要提供热原，蛋白质主要提供氮源。正常成年人的基础情况下，每日需要消耗的热量约为1500-1800卡，随着体力活动强度的加大，需要的热量也相应增加。碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢后提供的热量各占总热量的百分率，分别为60-70%，20-25%和10-15%。
(一)蛋白质：食物中的蛋白质经消化后，以氨基酸的形式被机体吸收。正常人每日每公斤体重需供给蛋白质1-1.5克，其中三分之一来自动物性食物。目前已知蛋白质是由20多种不同氨基酸组成，其中八种是体内不能合成的必需氨基酸，其余为非必需氨基酸。奶类、蛋白类和肉类中的某些蛋白质和大豆中的球蛋白含有各种必需氨基酸，称为“完全蛋白质”。
蛋白质是人体各组织的重要组成部分。它的主要功能是：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组织、器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调节各种生理功能。蛋白质中氮的含量约占16%，即每日6.25克蛋白质含1克氮。通过测定24小时尿中的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于25克蛋白质，如果排出量低于摄入量，机体就处于正氮平衡状态，反之称为负氮平衡。
(二)脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂类形或被吸收。脂肪吸收后，一 部分提供热量而消耗，另一部分以储备脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌肉间隙和肾脏周围，还有少数则以磷脂形式储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太多，正常成人每日脂肪总量不应超过40-50克，摄入的脂肪，除供应每日总热量的20-25%外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素(A、D、E各K)的吸收与利用。
(三)碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多种多糖形式存在，经消化后吸收。体内的碳水化合物，大部分氧化产热，另一部分以糖元形式贮存于肌肉和肝细胞内，还有少量存在于细胞外液中。体内储备的糖元量很少，总共约300克，仅能储备的热量约为1200卡，只够消耗12小时。正常成人每日供给糖量为400-450克，如果食物中蛋白质和脂肪的含量高，则糖的摄入量可相应减少。相反，饮食中糖的供热量充分时，有利于氨基酸合成蛋白质，如由静脉提供糖量100-150克时，可节省蛋白质50-75克。
碳水化合物除能提供热量和节省蛋白质外，糖和磷酸、硷基组成的核糖核酸和脱氧核糖核酸是构成细胞质和细胞核的重要成分。而糖和蛋白质结合生成的糖蛋白是构成软骨、骨骼和角膜的组成部分。大量肝糖元的合成，能增强肝细胞的再生，促进肝脏的代谢和解毒作用。
(四)维生素：目前已知的维生素20多种，大多数不能在体内合体，必需由食物提供。维生素可分为脂溶性和水溶性两大类：前者有维生素A、D、E和K等；后者有维生素C和B族维生素。维生素不提供热量，也不构成组织，但在维持生长发育和生理功能调节上起着重要作用。饮食正常和消化功能良好的病人，一般不会发生维生素缺乏。
(五)矿物质：食物中的矿物质含量较丰富，它虽只占体重的4%，但都是机体的必需组成部分，除构成人体骨骼和牙齿的原料外，不参予一些重要的生理功能。微量元素是矿物质中很少的一部分，在体内的含量甚微，用一般方法不能测量出来。现已知铁、碘 、氟、锌、铜、钴、铬、锰、钼、硒、镍、锡、硅和矾等14种微量元素，与机体关系密切，为人体必需的微量元素。微量无素没有“库存”，摄入不足对机体可产生一定影响。
二、外科病人营养缺乏的原因
(一)术前营养不足：大部分病人由于疾病本身的影响，手术前就存在着不同程度的营养障碍。发生的原因有：1.摄入和吸收不够：急、慢性消化道梗阻时，营养的摄入受到限制；胰腺和小肠的慢性炎症，严重影响营养素的消化和吸收。2.消耗和丧失过多：恶性肿瘤和甲状腺机能亢进症时，营养消耗增加；消化道外瘘、慢性 失血、大面积烧伤和严重感染时，引起大量营养物不断的丢失。总之，手术前应对每个病人的营养状况作了正确的判断，营养严重缺乏者，应及时进行纠正。对住院病人营养状况的估价，目前尚缺乏公认的、方便而准确的统一标准。临床上可采用病人住院时和标准体重的比较法来判断：如病后无水肿而体重丢失30%以上可认为是重度营养不良，丢失20%以上为相当重或中度营养不良。
(二)手术过程中和术后的丢失：手术本身就是一种创伤，术中造成的组织损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多，如甲状腺次全切除术 的平均丢失蛋白质的量是75克，而乳腺癌根治术平均丢失蛋白质的量为甲状腺次全切除术的两倍。手术后，机体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解加速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状态。手术后负氮平衡持续的时间与手术的难度、时间和范围有密切关系，一般为5-10天(表1-26)
表2-26 各类手术后的失氮量
| 手术名称 |
平均失氮量(蛋白质) |
持续时间 |
| 乳癌根治术 |
15克(94克) |
10日 |
| 腹股沟疝修补术 |
18克(113克) |
10日 |
| 穿孔性兰尾炎切除术 |
49克(306克) |
10日 |
| 胃切除术 |
54克(338克) |
5日 |
| 迷切+幽门成形术 |
75克(469克) |
5日 |
| 胆囊切除术 |
114克(712克) |
10日 |
| 溃疡病穿孔修补术 |
136克(850克) |
10日 |
三、外科病人营养的补充途径
(一)经消化道内的补充：有口服和管饲两种方法，饮食种类有普通饮食、管饲饮食和要素饮食三种。
1.口服饮食：经口腔摄取食物是最常用的方法，最经济、最方便，而且也是比较理想的方法。根据病情的需要，选用流汁、半流和软食等普通饮食。进食的量一不应过分限制，病人食欲不佳时，可适当改变膳食的花色品种和烹调技术，并加服一些对消化有帮助的药物，应鼓励病人尽量多的摄取营养。慢性疾病，还应给以足够的维生素和电解质。
2.管饲饮食：不能正常进食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通过胃管、胃或空肠的造瘘管，补充营养物质。目前常用的管饲饮食为流汁或半流质的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白质各35克，热量共1015卡。每日全量分六次、定时灌入，两次间隙适当灌注少量其它液体。
3.要素饮食：近年来临床上已广泛选用要素饮食作为口服和管饲的营养液，效果满意。要素饮食是一种化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。该液以L-氨基酸作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪、电解质、多种维生素和微量元素，营养价值较完善。目前常用的商品要素饮食大致分为两大类：①低脂肪型 要素饮食：脂肪含量仅占0.8～2%；②高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30%。
要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，由于营养素比较全面，适宜于各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可转好。长期应用注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，以防止这些营养素的缺乏。
(二)经消化道外的补充：大体上分为浅静脉途径和深静脉途径两类。
1.浅静脉途径：通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期禁食的病人.，输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质。可供输入的营养液有以下数种：
(1)5%或10%葡萄糖溶液：每1000毫升5%葡萄糖溶液可提供热量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0.5克/小时/公斤，超过此水平则由尿排出。25-50%葡萄糖溶液虽可提供更多的热量，但因浓度太高，长期应用可引起静脉炎。
(2)蛋白质类溶液：这类物质包括血浆、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸类注射液等，能提供一定数量的蛋白质。靠输血浆或全血来补充蛋白质的缺乏。既不经济，也不是有效有方法。5%水解蛋白溶液500毫升虽可提供蛋白质25克(相当于4克氮)，但要完全利用这些蛋白质，必需同时提供非蛋白质热量800卡(相当于5%葡萄糖液4000毫升)，另外静脉滴注反应也较大，目前已为复方氨基酸注射液代替。目前生产的商品氨基酸液为L型复方结晶氨基酸液，含有14-18种氨基酸，但都包含有8种必需氨基酸。高支链氨基酸液中含有45%支链氨基酸，较常用的平衡氨基酸液有更好的节氮效果。
(3)脂肪乳剂：10%脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡，供热数量较为满意。脂肪乳剂同时可以提供足够 的必需的脂肪酸(亚油酸、亚麻油)，能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激性较小，较长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿和高糖引起的代谢紊乱。
2.深静脉途径：经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法，临床称为完全胃肠道外营养(简称TPN)。由深静脉内导管匀速滴入大量高价营养液，可给机体补充足够的热量、氨 基酸、电解质等，以维持正氮平衡，长期应用可代替口服营养。
(1)插管部位：上腔静脉优于下腔静脉。可由一侧直接穿刺锁骨下静脉或径头静脉、颈外静脉切开，插入硅胶导管。
(2)营养液的配制：应包括基本营养液、主要电解质、维生素和微量元素。
①基本营养液：目前配方较多，常用的是50%(或25%)葡萄糖250毫升，加复方氨基酸溶液500毫升(或5%水解蛋白液)，共750毫升计算一个单位，其中氮与卡的比例应保持在1：150-1：200较好。由每日一个单位营养液开始，逐渐增加到每日4-6个单位。
②主要电解质：将每日所需的各种电解质平均分别加到各单位营养液中，每日电解质的补充剂量是：钾80-110当量、钠125-150毫当量、镁8-16毫当量、磷45-60毫当量。
③维生素：目前已有静脉用的多各维生素制剂，包括水溶性与脂溶性维生素共12种，每日1-2个剂量。成人每日需要量为VitA：25，000单位，D：200单位，E：10单位，C：500毫克，中酸：2.5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。
④微量元素：长期TPN支持的病人，维持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量为铜0.3毫克，碘0.12毫克，锌2.9毫克，锰0.7毫克，铬0.02毫克，硒0.118毫克和铁1.0毫克。目前临床上已有多种微量元素的制剂，使用非常方便。
(3)临床应用时的注意事项
①每日总量要以混合的形式，均匀速度在24小时内滴完，液体总量如果不够，可补充以5%或10%的葡萄糖液。
②为防止营养管的阻塞，如无禁忌，每单位营养液内可加肝素5-10毫克。
③初期阶段,每10克葡萄糖可加1单位胰岛素，根据尿糖的程度，调整胰岛素的用量。
④配制营养液时应注意无菌作用，每日更换输液吊瓶和附件，经常更换营养管入口处皮肤的敷料，保持无菌。
⑤定期复查各种电解质，血糖和尿糖，肝功和肾功，随时调整各种成份的剂量和比例。
(4)并发症的防治：完全胃肠道外营养应用过程中可发生并发症，有些并发症相当严重，应早期发现，及时处理。
①感染方面的并发症：感染是TPN的常见并发症之一，感染源可来自导管的皮肤入口处，导管和输入的高 糖溶液，常见的病源菌的白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和霉菌，大肠杆菌较少见。临床上感染多以败血症的形式出现，常迫使治疗终止。预防的措施：经常消毒导管的皮肤入口处，每日更换输液外接系统，营养液应在无菌操作下新鲜配制，并在输液时采用空气过滤法和适当给予抗菌药物。
②代谢方面的并发症：长期应用TPN时，如营养液配制不当，可发生代谢性障碍。这组并发症中包括糖代谢紊乱而引起的纸血糖反应、高血糖和高糖高渗性非酮性昏迷，电解质紊乱所致的代谢性酸中毒、低镁血症的低磷血症等。预防的主要措施在于精确计算并补充病人所需要的各种营养素，同时应在治疗过程中进行较系统和全面的监测，为早期发现和早期处理提供线索。
③导管方面的并发症：在穿刺插管和输注营养液过程中，可发生一 些与导管有关的并发症，如穿刺时误伤胸膜引起气胸，插管时导管折断、扭转和导管的位置不当等。空气栓塞是一种严重的情况，可导致病人的死亡，气栓可发生在插管过程中，也可发生在更换输液附件时。因此，必需提高警惕，严格遵守操作程序，预防这类并发症的发生。
(赵克强)
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