第十二章 逗弄外科概论
第一节 整形外科一般原则与基本操作
一、整形外科的定义
整形外科(Plastic surgery)是外科学的一个分支学科，又称整复外科或成形外科。治疗范围主要是皮肤软组织、肌肉及骨骼的创伤、疾病，先天性或后天性的组织或器官的缺损与畸形。以手术的方法行自体的各种组织的移植，也可采用异体，异种或其他代用品来修复各种原因所造成的组织缺损或畸形，以改善或恢复其功能和外形。
从上述这段定义中我们可以初步了解到它是一门边缘学科与临床各学科有着紧密的联系与交叉，这所以要独立出来主要是因为它在治疗方法与手段上是以各种组织移植为主。
二、整形外科的治疗范围与治疗手段
整形外科的治疗范围很广，凡涉及表浅组织的修整，功能与形态的改善，以及用组织移植的方法修复与再造器官等，在都与整形外科有关，其包含的范围分列如下：
(一)先天性缺损与畸形
先天性缺损与畸形系整形外科治疗的对象，主要是指体表外露部位，影响外貌及生理功能者，如唇裂、腭裂、面裂、尿道下裂、阴道闭负，并指(趾)，多指(趾)及环状缩窄畸形等。
(二)后天性畸形与缺损
1.创伤
创伤与创伤后的缺损与畸形范围极广，包括机械、化学、高温，冷冻等多种因素的致伤，如烧(烫)伤，冻伤，炸伤，切割伤，挤压伤，撕脱伤等。
2.体表良性与恶性肿瘤
在良性体表肿瘤中斑痣与血管瘦占有较大比例，淋巴管瘤，神经纤维瘤，脂肪瘤，纤维瘤亦属常见。恶性肿瘤以鳞状上皮细胞癌，基底细胞癌较多见，恶性黑色素瘤(简称恶黑)，恶性组织细胞瘤亦能遇到。
3.感染 (包括化脓性感染和特异性感染)。
如坏疽性口炎(走马疳)及新生儿皮下坏疳，坏死性筋膜炎等均可造成皮肤大片坏死，甚至造成口颊全层性坏死，特异性感染有血丝虫病感染引起的橡皮肿，还有结核，梅素感染可造成溃疡，瘢痕与畸形。
4.其他 如面神经瘫痪，半侧颜面萎缩症(Romberg’s综合症)，褥疮，放射性溃疡等。
(三)美容外科也是整形外科重要的一部分。
对于面部形态的改善，如重睑、隆鼻、除皱、鼻整形，乳房再造与隆乳术，去脂术及擦皮整容术已逐渐形成为较为常见的手术。
(四)器官再造与颅面外科、颜面部耳、鼻等器官的再造，拇指与手指再造，阴茎，阴囊的再造也成为整形外科医师经学施行的手术。其中也包括以显微外科的原理与操作完成的各种皮瓣或复合组织瓣的转移手术。眶距增宽症，颇面骨发育不全综合征 (如Treacher collins症候群及狭颅症等。)现在均已有了手术治疗的方法，也属整形外科治疗范围之一。
整形外科的治疗手段，整形外科主要是以各种组织移植为治疗手段，其中又自体的游离皮片移植及带蒂皮瓣移植为最常用。
三、整形外科的特点：
(一)功能与形态并重。器官或组织缺损与畸形，除功能方面受到影响或限制外，并常伴有形态的异常，治疗原则应以功能恢复为重点，但必须兼顾形态的改善。功能与形态在人体上应是辩证的统一，一定的形态保证了一定的生理功能。功能的重建也必须有良好的形态。整形外科医生应该掌握好这一辩证的统一，在手术方法选择上充分注意既要恢复功能又要高度重视形态的完美。
(二)原则性与创造性、灵活性。缺损、畸形的大小、形态、部位与严重程度各不相同，情况各有差别。因而手术方法常有不同。不可能有一个固定不变的典型术式。因此整形外科手术设计上既要考虑病人的局部情况与特点，又要考虑病人的职业与本人的要求，既要掌握治疗原则，又不能干篇一律，墨守陈规。应该选择对病人最为有利，最为适宜的最佳方案。
(三)广阔的学科基础知识。整形外科是随着外科学与有关的学科的发展而逐渐形成与发展起来的一门新兴学科。因此必须具备扎实的一般外科及相关学科基础知识，如颌面外科、眼、耳鼻候科、骨科、泌尿、肿瘤，妇产，小儿科等的有关理论与知识，并应有较好的基础理论，如病理、生化、药理、组织胚胎、解剖等知识。
(四)精巧、细致的操作作风。整形外科是一门实践性很强学科，不仅在理论上要使设计科学，符合原则，而且要通过精巧，细致的操作精心施工来完成。否则仍然难以达到理想的效果。整形外科手术操作中不外乎切开、止血、剥离、移植、缝合等，但要求稳、准、轻、快，尽量减少组织的扣伤。切口符合皮纹方向，止血细致彻底，钳夹组织少，缝合分层无死腔残留，组织对合好，皮肤缝线无张力等等。这些都是无创操作的基本要求，切不可忽视或马虎。也是伤口获得最好愈合的基本措施。
(五)重视自身美学素质的提高，重视病人的精神心理因素对治疗的影响。整形外科是一门修复重建的学科，因此在提高伤残病人的生存质量，恢复与塑造人体美方面肩负重任。因此整形外科医生首先自己必须有美学的素养，有正确的审美观点。如何使病人在器官构成的比例协调，颜色的匀称和谐等方面符合美的要求是很重要的。因此整形外科医生必须以高度责任感和同情心对待病人，以认真负责，耐心细致地精神，实事求是地向病人或家属解释可能达到的真实效果。如何正确对待，鼓起人生的风帆，正确对待生活与工作。
四、整形外科的基本原则与基本操作
(一)基本原则概括起来有四点：无菌操作；无创技术；无死腔残留；无创面外露(即创面能获得覆盖)。这四项原则确实做到也是很不容易的。
(二)基本技术操作：
1.切口
整形外科皮肤切口对局部的功能与外形影响很大，要求切口瘢痕细小，隐蔽，不影响功能。因而，在设计切口时应注意以下几项因素：
皮纹与皱折线：1986年Langer氏在尸体上截了许多洞，结果这些洞便形成一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的Langer氏线(朗格氏线)，多年来一直成为切口线的标志。然后进一步的研究发现有一些部位特别是面部显示皮肤大多数胶原纤维与皮肤皱折线(Wrinkleline)平行而与Langer’s线相垂直，也就是说在面部朗氏线与皱折线并不一致。(见图1-54)。魏伯斯特(Webster)在1935年
A 头面部朗氏线 B 头面部皮肤皱折线
图1-54 头面部朗氏(Langer’s)线与皱折线(或折皱线)
建议切口线应按照皱折线进行，这一意见逐渐为人们所接受。如Rabin，Kraissl(1951)等均发现皮肤有纤维束直接与下面的筋膜相连，这些纤维束与肌肉垂直，切口瘢痕与纤维束平行与肌肉垂直时，瘢痕纤细而不明显。面部皱折线又名表情线，若手术中必须横过表情线时则应改变方向使成齿锯状或S形。在四肢横过关节时亦应如此作成横线或S型，预防直线挛缩。
另外在颜面还可沿轮廓线或区域之间的分界线作切口，如鼻旁，鼻翼旁，耳廓前，发际缘，下颌缘等较隐蔽处。
在作切口时，要用锋利的刀，一次垂直切透皮肤全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。防止切口呈斜面，缝合后将成为一侧隆起的瘢痕。(如图1-55)
A 垂直切口与愈合后的效果 B 切口歪斜愈合后表面不平整
图1-55 垂直切口与歪斜切口愈合的效果
2.剥离
在手术中应以锐剥离为主，剥离应密切注意剥离平面，以免出血过多，在皮瓣形成的剥离中尤应注意层次，以防深一刀浅一刀而损伤皮瓣中的血管网，造成选端皮瓣坏死。遇有神经血管时宜仔细辩认清楚后可考虑钝性剥离，以防切断或损伤。
在剥离时，术者自己或助手应用小皮钩将欲剥离的一面轻轻提起露出需分离的界面以利轻推剥离(又称劈裂剥离)的施行。
3.止血
整形外科手术有二种情况，一种创面较大的出血多，止血任务繁重，一种是手术精细，止血要求损伤小，使术后反应轻微。
深部手术，大型皮瓣转移电凝止血法还是可以使用的，但为了减少组织损伤建议最好用双极电凝或微型电凝以减少组织炭化的范围。
较广泛的渗血创面可以采用温湿盐水纱布压迫止血法，注意温度不可过高(560C左右)，坚持压迫3～ 5分钟，才能凑效。
肾上腺素溶液局部应用有暂时止血效果，但继发出血及皮片、皮瓣下血肿发生率较高，故最好不用此法。
结扎止血法是最常使用，也是效果最为确切的方法，为了平稳而不致扯脱，建议学习与熟炼双手打结法并打成三结。
比较难以止血的地方还可以采用缝合结扎的止血方法。
在上肢或下肢手术还适当应用充气和橡皮片驱血止血带以减少术中失血。
4.缝合
理想的整形外科缝合，应该是分层缝合，确切对位，松紧适度，深部不留死腔，皮肤层无张力。在止血彻底的基础上细致的缝合，避免大针粗线，避免层次错位，从深到浅逐层缝合。使死腔消灭到皮肤表面时已基本合拢，而不存在张力。
各种缝合方法有不同的目的与要求，如垂直褥式缝合；水平褥式缝合；三角皮瓣尖端缝合法；间断缝合，连续毯边缝合法等(图1-56)均有各自的适应情况与要求。
5.引流
广泛的剥离创面，常由于渗血或止血不完善术后造成血肿、积液或感染。故此类手术后的引流，往往是一必要的措施。引流的方法有：橡皮片，半边导尿管，香烟引流，及负压引流。可视不同情况选用。引流条一般术后48～72小时拔除，负压引流可延至3～4天再拔除。
6.包扎固定
手术后伤口的包扎固定应视为手术的重要步骤之一，在一定程度上影响手术的成败，如皮片游离移植术后，若包扎固定不妥，皮片可因移动而失败。耳，鼻器官再造术后的包扎塑形固定亦非常重要。
图1-56 各种缝合皮肤切口的方法
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