第二节 游离皮片移植
一、游离皮片移植术(或游离植皮术)的定义：
游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。
二、移植皮片的分类
按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片(又称妨刃厚皮片)、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种(图1-57，表1-28)
图1-57 皮肤组织与皮片分类示意图
表1-28 三种常用游离皮片简要比较
| 薄层皮片 |
中厚皮片 |
全厚皮片 | |
| 1.移植组织 |
表皮+真皮乳突层 |
表皮+部分真皮 |
全层皮肤(无脂肪) |
| 2.生长所需条件 |
较 低 |
一 般 |
较 高 |
| 3.在感染创面的生长力 |
较 好 |
稍 差 |
难生长 |
| 4.供皮区面积 |
不受限制，可重复切取 |
不 受 限 |
受 限 |
| 5.供皮区愈合天数 |
7～10天 |
2～3周 |
必须缝合或植皮 |
| 6.手术后皮片挛缩 |
多 |
不 好 |
少 |
| 7.手术后功能效果 |
较 差 |
较 好 |
好 |
| 8.适应证 |
面积较大的肉芽创面如烧伤、慢性溃疡、各种感染创面经处理后。 |
各种皮肤缺损的修复或健康的肉芽创面 |
面部、眼脸、手(掌面)，足底等功能部位。 |
(一)薄层皮片植皮(又称刃厚皮片植皮)。平均厚度为0.3mm(<12%0时)左右，组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。应用范围如下：
大面积皮肤缺损，如创伤，皮肤斯脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面，常可用薄层皮片移植。
有感染的肉芽创面：如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面，薄层皮片移植可使创面早期愈合。
在口腔，鼻腔或眼窝粘膜缺损时，亦可用薄层皮片移植修补。
优点：(1)容易生长，抵抗力较强，在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。(2)供皮区恢复较快，取皮后7～10天即可完全愈合，无显著疤痕遗留。必要时可以再次或多次切取，在头皮可以反复取皮多达10余次，个别病例达30余次。
缺点：(1)形态上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有挛缩，有时可比原来缩小40%，皮片色素沉着较深。(2)功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的，尤其在关节附近。由于皮片薄，经不起压力与摩擦而形成溃疡。
(二)中厚皮片植皮：平均厚度为0.3～0.6mm(12～24%0时)，包含表皮及真皮的一部分(薄中厚度皮片)，或达到皮肤全层厚度的四分之三(厚中厚度皮片)。这种皮片因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩少，柔软，耐磨。供皮区又能自行愈合，所以临床应用广泛，应用范围如下：
1.修复面部或关节处的皮肤缺损，或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。
2.修复功能部位的新鲜创面。但如有肌腱或骨面外露时，应先设法用附近的软组织将其覆盖后，再行植皮。
3.健康的肉芽创面，要求功能与外观较高的部位。
(三)全厚皮片植皮：包含表皮与真皮的全部，但不附有脂肪组织。为植皮效果最好的一种，收缩小，柔软有弹性，耐压耐磨，色泽与正常皮肤近似，但生长较困难，有感染的创面不易成活。因供皮区不能自行愈合，必须直接拉拢缝合，故取皮量受到限制。一般常用于：
1.面部器官皮肤的缺损：如眼睑外翻、鼻翼缺损等。
2.修复手掌，脚底等新鲜无菌创面。
(四)含真皮下血管网皮片的临床应用：从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于临床，并证实同样可以重建血液循环，但对受区创面条件要求更高，止血必须完善，制动固定要确实，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良则晚期功能并不好。在应用中必需注意。
三、植皮手术
(一)术前准备：
1.全身准备：病员如有休克、脱水、贫血等情况， 必须在纠正后方能手术。
2.创面(植皮区)的准备：
(1)外伤创面：一般外伤在24小时内，无严重污染的创面均可考虑植皮。首先应进行彻底清创术。先将局部清洗干净，再将创面挫伤较重的软组织切除，彻底清除异物， 止血，再冲洗干净。如遇有肌腱或骨质外露时，应用邻近软组织复盖后，再行植皮。
(2)肉芽创面：肉芽创面应鲜红，平整，分泌物少，无水肿，植皮才能生长较好。如分泌物较多，可每日用生理盐水湿敷创面2～3次，肉芽组织有增生或水肿，可以剪除或用3%高渗盐水湿敷。亦可在手术时将增生的肉芽组织刮除，直至肉芽基底部的纤维板，用湿纱布压迫止血后，再行植皮。 在个别情况下亦可用刀将肉芽组织切削一层，再行植皮。
(3)整形常规手术植皮区的准备同瘢痕，肿瘤，先天性畸形的常规手术准备，剃毛后术区清洗干净，手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。
3.供皮区的选择与准备：
供皮区首先应无感染病灶与皮疹，其次应注意多次手术患者供皮区的全理利用，勿使后期手术发生困难，如薄层皮片或中厚皮片一般选择四肢的宽敞部分或躯干。一般常用部位为大腿、小腿、胸、腹及上臂等处。在大面积烧伤时，常选用头皮为供皮区，因其可以反复多次取皮。供皮区应距创面较远，以防止污染或交叉感染。全层植皮的供皮区常选柔软，颜色相近似的部位，如面部缺损常取锁骨上，耳后或上臂内侧或前胸或侧胸部等处。其他部位可采用腹股沟部的皮肤。
供皮区在术前一日清洗干净，剃毛。手术时消毒范围应较大，在切取皮片转动肢体时，不致污染。
(二)取皮方法
1.徒手取皮法：此法简便，无需特殊设备，掌握也不困难。仅用一把锋利长刀(剃刀或用直血管钳夹持保险刀片)和两块木板即可。有条件也可用滚轴取皮刀(图1-58)。切取皮片时，用液体石蜡少许涂供皮区皮肤表面及刀片上，使取皮时木反与刀刃易于滑动。助手用一块木板压住供皮区的一端，术者左手持另一块木板压住供皮区，使两板之间的皮肤紧张平坦。右手持刀使刀刃与皮肤成30度角左右，在两板之间作拉据式动作向前推动切削皮片，随切随将木板后退。取皮的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度与向下切割的压力；角度愈大则愈厚。为使皮片的厚薄均匀，应注意随时调节刀片的角度与向下切割的压力。缺点是不易取下整块大面积片，厚度也不易一致。
图1-58 徒手取皮刀
用滚轴取皮刀取皮方法，基本上与上述相同。这种刀的优点是容易掌握。根据需要可切取一定厚度的厚薄均匀的整张皮片，缺点是在凹陷处不易切取(必要时可在皮下注射生理盐水，或0.25%普鲁卡因使变平坦)，同时皮片的边缘不整齐。
2.鼓式取皮机取皮法：鼓式取皮机由鼓，轴、刀等所构成(图1-59)。鼓面为半圆柱体，其面积为10×20cm2。轴的一端附有刻度盘，可调节取皮的厚度。
图1-59 鼓式取皮机
使用时先将刀片装好，并将刻度盘调节到所需的厚度。用组织钳夹持纱布卷沾乙醚搽洗鼓面与供皮区皮肤，清除油脂。再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。等待胶水完全干燥后，左手握取皮机轴。右手持连接刀片的金属柄，将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置，轻轻压下。稍待片刻使其皮肤充分粘连后，将鼓面稍向后转动，其前缘粘连皮肤即可翘起，轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上，左右推拉刀片，即可切开皮肤。然后一边切一边将鼓向后转动。在转动时应略带向前推和向下压，直至所需大小的皮片完全切下为上。如用切皮双面胶代替胶水取皮，操作较为简便。
取皮时应注意下列几点：
(1)胶水浓度适当。太浓不易涂匀，太稀则粘贴不牢。
(2)供皮区如有高低不平或有骨骼隆起时，可先在皮下注射生理盐水，使凹陷或隆起处与四周平坦一致，以便切取。
(3)在切取时如一侧刀刃切入皮肤过深，助手可用止血钳稍压附近的皮肤，使切入过深之边缘与鼓脱离，即可纠正。
(三)供皮区的处理：
皮片切下后，创面有渗血，但无需擦拭，应随即用2～3层凡士林纱布复盖，其边缘应超出创缘2～3cm，加盖干纱布敷料10～15层及棉垫，用胶布固定再用绷带加压包扎，以免敷料移位造成创面感染。
术后供皮区适当制动。防止敷料移位。经常检查敷料有无松动，滑脱或渗出物增多等情况。如无感染发生，无需更换敷料，术后两周，一般即可愈合。但在切取皮片较厚时，其愈合时间可能延至3周。
供皮区创面愈合后，仍需继续包扎7～10天，以保护新生上皮，防止擦伤，减少疤痕增生。
(四)植皮方法
1.大片植皮法：按创面大小切取中厚皮片。将皮片平铺于创面，使其大致与创面吻合，用黑丝线(3或4～0)间断缝合，固定几个定点。并顺创缘剪除多余的皮片，使皮片与创面吻合且稍有张力。然后再继续用毡边缝合法将皮片细致地缝合固定于创缘，缝合完毕再用生理盐水(不高于370C)冲洗皮片下面，使小血块或线头等异物不致存留于皮片下，影响其生长。(见图1-60)
图1-60 大片植皮缝合法
包扎方法：用一层凡士林纱布平整复盖于创面，再用8～10层湿纱布剪成与创面大小形状相同的模子，置于创面上，再加疏松湿纱布与干纱布、棉垫，用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触。四肢可加用石膏托固定。
如创面在活动性较大，凹凸不平的部位，敷料不易固定时，可采用打包包扎法。即在植皮区四周留置数对长固定线。在敷料放置妥善后，将留置的线相对结扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周围以凡士林纱布条与湿纱布条，加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎(图1-61)
图1-61 植皮后打包包扎法
2.筛状植皮：即将拟植的皮片切许多小口，在一定张力固定于创面，既可增
加皮片的面积，同时也便于渗出液引流(图1-62)。皮片生长后，这些小孔即自行愈合。遗留的斑状疤痕亦可逐渐消退。筛状植皮一般适用于感染创面或创面大而皮片不足等情况。
图1-62 筛状植皮法
术后处理：术后卧床休息，抬高患处，局部制动。注意肢体循环情况，经常检查石膏与敷料是否有包扎过紧的情况，术后如有持续性疼痛或发烧，应检查原因，排除感染的可能。一般无菌创面可于手术后6～8日交换敷料，折除缝线。小儿可延至10～12日交换敷料。感染创面或内芽创面于3～5日交换敷料。皮片表面如有水疱或下面有血肿积液时，应及时剪开，排除积液或血块，重新加压包扎。如植皮区感染造成皮片坏死，须及时剪去未生长的皮片，用生理盐水湿敷，每日2～3次，待感染控制后，即可补充植皮。
植皮区可于10～14日折除包扎。但下肢应继续包扎直至病员下地行走植皮片无颜色改变时，始可折除包扎。或改用弹性绷带包扎。
3.小皮片植皮法或网状皮片植皮法：在感染较重或长期不愈的创面，大片植皮不易成功时，可采用点状植皮的方法，将皮片剪成0.3～0.5cm的方形小皮片，散在地植于已备好的创面上。皮片之间的距离为3～5cm。植皮的创面盖一层网眼纱，再加盖数层湿纱布与干纱布，并用绷带包扎固定，四肢关节部位可加石膏包扎固定。
由于网状切皮机的发明与应用，可将切取的自体薄皮片制成网状，面积原来面积扩大1.5、3、6、9倍，且愈合较快，愈合后疤痕挛缩较小皮片植皮轻，操作也比小皮片方便。
术后处理：术后48～72小时交换敷料。尽量不移动网眼纱清理创面后，仍用湿纱布复盖包扎。每日更换一次。第3～5日可更换网眼纱。一周以后可用凡士林纱布覆盖，隔日换药一次，直至愈合。
4.全厚皮片植皮法：
供皮区的选择与皮片切取方法：选择皮肤质地、颜色与植皮区相近似的部位，以不妨碍局部功能与外观为原则。常用的供皮区为锁骨上、耳后、上臂内侧、胸侧壁或腹股沟等处。切取全厚皮片时，可一次将皮片连同脂肪从深膜上方取下，然后再进行修剪(图1-63)此法供皮区比较好缝合。
全厚植皮的方法与术后处理与大片中厚植皮法相同。
图1-63 全厚皮片切取后剪除附着的脂肪组织
四、皮片的愈合过程
游离植皮早期生长愈合过程分为血浆营养期与血管营养期。
(一)血浆营养期：皮片移植创面后，最初24～48小时，营养全靠创面上渗出的血浆来维持。
(二)血管营养期：皮片的血管来自：①皮片和创面之间的等口径毛细血管建立起来直接关系，这种联系在手术后18小时即可见到。②创面基底和边缘的血管的内皮细胞产生新的毛细胞管芽苞，这些芽苞借助皮和创面间的纤维素网长入皮片内。这样表层皮片和薄的中厚皮片在术后第二日，厚的则在术后第三日就有较好的血管形成。术后10日皮下愈着已稳定。
五、植皮失败的原因和预防
常见的植皮失败的原因与预防：
(一)皮片下血肿。预防：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。
(二)伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。
(三)皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。
(四)皮片上压力不当。一般维持30～50mmHg(4～6.6kpa)为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。
(五)瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防：切除血运良好的组织为止。
六、皮肤的保存
无论自体皮或异体 皮，切取后不立即使用或一次用不完时均需保存。理想的保存方法应该是皮片长期保存不变质，移植后可生长，简便、不需要很多设备，便于运送及经济等。但目前保存方法均未达到上述要求。
(一)普通冰箱保存法：异体皮或自体皮取下后，将其创面相对折叠，用等渗盐水纱布包囊(或加适量的抗生素如青霉素1：15000单位，链霉素0.05%，新霉素0.1%等)，外加凡士林纱布，置消毒培养皿或其它容器中，于普通冰箱(40C)中保存。一般可保存2～3周。但一周后成活的细胞已降至50%以下。
(二)深低温保存法：深低温包括-250C以下各种温度，一般采用-400C～800C，有报导保存了13个月，移植后仍能存活。
(三)液氮超低温储存法：此法即将皮片储于-1960C液氮中，储存时间较长，已有储存一年多的异体皮移植后仍能存活。
(四)为了携带方便及长久保存而采用冷冻干燥法。此法是将皮片在灭菌条件下将中厚皮片经抗冻液处后放入冷冻干燥机内，在冷冻真空，促使皮片干燥脱去95%以上的水份。并将皮片密封于玻璃管中或塑料袋中，引种冻干皮可保存5年以上，用时将皮片在生理盐水中泡30分钟复水，即可恢复正常皮片弹性，移植后创基毛细血管可长入皮片内，能起到暂时复盖创面减少渗出，防止感染等良好作用。
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