第三节 皮瓣移植
一、皮瓣的定义
皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。
二、用途或适应证
由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面
(一)修复有肌腱、骨、关节 、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、大血管、神经)缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。
(二)器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。
(三)洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。
(四)增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。
三、分类
既往的教科书及参考书的分类方法主要有两类，其一是按形态分，可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管)，其二是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣(带蒂皮瓣)七十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下：
(一)任意型皮瓣
1.局部皮瓣(又称邻近皮瓣)
(1)推进皮瓣(又称滑行或滑行推进皮瓣)
(2)旋转皮瓣
(3)易位皮瓣包括Z成形术
2.邻位皮瓣
3.远位皮瓣(直接皮瓣、直接携带皮瓣)
(二)轴型皮瓣
1.一般轴型皮瓣
2.岛状皮瓣
3.肌皮瓣
4.游离皮瓣(又称吻合血管的皮瓣移植)
5.含血管蒂的复合组织移植
皮管型皮瓣(皮管)及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。
四、皮瓣的设计
(一)缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括①部位，②形状，③大小，④有无严重挛缩情况，⑤周围的皮肤条件，⑥创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。
(二)供皮瓣区与皮瓣类型的选择：选择 的原则大致有以下几点：
1.选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区；
2.以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；
3.应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；
4.皮瓣设计面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右；
5.应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。
(三)逆行设计：逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下：
1.先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度；
2.用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣；
3.再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型(或布型)掀起、试行转移一次，视其是否能比较松驰的将缺损区复盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法，它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合，病人对这种体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。其具体方法见图1-64
(1)依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状
(2)将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度
(3)将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是否合适
(四)皮瓣的形成：皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至2.5～3：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入，将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。
图1-64 皮瓣逆行设计的步骤(试样)
滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中，大型皮瓣分离时须包括深筋膜，以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时，可在皮瓣转移成活3～6月后，再分次将脂肪切除(即去脂术)。
五、局部皮瓣
局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。其适应情况如：
1.皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；
2.疤痕挛缩影响功能与外形：
3.创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时；
(一)推进皮瓣(又称滑行皮瓣)
在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面见图1-65。
(二)旋转皮瓣：在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合(图1-66)尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。
(三)交错皮瓣(或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等)通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形(Z形)然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大(图1-67、68)但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。不易达到转移目的。一般以60度为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在疤痕较长或局部为狭长部位，也可以作连续几对三角形皮瓣，以解除挛缩。同一段距离，作单Z(一对)转移不及多Z(多对)转移延长的效果好(图1-69)。
局部皮瓣手术中注意事项：首先应依据缺损的大小、形状和位置，在邻近的部位设计皮瓣，并画出切口线。力求避免形成新的明显畸形。切开皮肤后将皮下组织作锐性分离。操作要轻柔，勿损伤下重要神经血管。皮瓣要求厚薄均匀，不可挤压折叠。术中就应注意皮瓣的活力。若肤色红润，远端力缘有出血，轻压皮瓣充血反应良好，证明活力好；如皮瓣远端苍白，边缘不出血，说明动脉供血不足或血管痉挛，可用温盐水湿敷，数分钟后，颜色好转始可转移。如皮瓣颜色发绀，则静脉回流不畅，可将皮瓣远侧抬高，或缝合后给以适当的压力包扎即可好转。皮瓣上不宜有疤痕，以免影响血运。止血应完善。然后分层缝合，并使皮瓣四周张力均匀。如缝合线附近肤色发白，可能张力较大，应做适当的调整，以减少皮肤的张力。
(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2) 修复缝合后
(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2)修复缝合后
图1-65应用推进皮瓣修复缺损
三角形缺损可利用其一侧皮瓣旋转修复 圆形缺损利用邻近旋转皮瓣修复
图1-66 旋转皮瓣的转移与缝合
六、远处皮瓣
(一)直接皮瓣：创面缺损较大，局部无足够的皮肤转移修复时，可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面(图1-71)使皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断试验，再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时，当修复肌腱神经后，应在腹部身体其它合适部位，设计一直接皮瓣，将手部创面完全覆盖。待3～4周伤口愈合后，即可断蒂。晚近，应用薄皮瓣转移(即仅含真皮下血管网的薄皮瓣)，断蒂时间常可提早至术后6～10天。
图1-67 Z形皮瓣修复颈条索状疤痕挛缩(可延长挛缩方向的长度)
图1-68 单Z与多Z成形术延长程度比较
图1-69 五瓣成形术的设计与转移
(二)管形皮瓣：简称皮管，在选定的部位作二平行切口，其长宽之比，一般不超过2：1；在皮肤血运较好的部位如颈部，可略增至2.5：1或3：1。自深筋膜上分离皮瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝向，成为无创面外露之实心皮管(见图1-72(1)(2)(3))。遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织，使两侧皮肤松动，将创缘直接缝合。或用游离植皮以修复创面(见图1-72(4)(5))。这样皮管可由两端得到血液供应。经过3～4周后，即可将皮管的一端移植至预定修
图1-70 直接带蒂皮瓣
(1)腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。
(2)腹部创面用游离植皮修复。
图1-71 皮管形成术
复的部位。再经3～4周后可将皮管另一端切断，部开摊平缝于缺损的部位。当皮管较长或携带有较大的皮瓣时，一端切断恐有部位皮肤血运不够，可先将计划的皮瓣或皮管作部分切开剥离皮下组织，彻底止血后再缝回原处，则手术后部分血运被阻断，另一端蒂部血管即可发生代偿性的增生与扩张。这种逐步切断皮瓣部分血运，以改变血运方向的手术，称之为皮瓣延迟术。其皮瓣延迟血流方向改变的原理(见图1-73)。
一般皮肤血运情况 经延迟后血运方向改变(轴线的血管扩张)
图1-72 皮瓣延迟术示意图
图1-74 岛状皮瓣眉再造术
(三)岛状皮瓣：在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣(岛状皮瓣)使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造(图1-74)。七十代以来，带动、静脉(或神经)的岛状皮瓣已广泛应用于全身各种位，同时特别重视保留回流静脉。而单纯带动脉的岛状皮瓣除眉再造外已较少应用。
七、吻合血管的皮瓣移植(或称游离皮瓣移植)
游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣，通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，立即得到良好的血液供应和静脉回流，从而在移植部位永久存活。
[适应证]
具有一般皮瓣移植的适应证。
1.不适宜用邻近皮瓣或轴型皮瓣修复者；
2.受区附近有供吻合的正常动、静脉。
[供瓣区的选择]
1.皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕；
2.至少有一对适当长度(2～3cm)和适当外径(1mm左右)的正常动、静脉分 布于其内，以便能在手术显微镜下吻合；
3.血管的解剖位置应较明确，变异较小；
4.可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要；
5.皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经；
6.皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。
常供选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。
[受区的要求]
1.受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近；
2.血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。
3.受区的血管被切断与瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。
[术前准备及术后处理]
1.术前除全身准备外重要的是技术和设备的准备。包括小血管吻合技术训练，以及手术显微镜外科器械等，其次是移植部位的准备，移植部位又有两种情况，一是无菌创面(即手术创面)，另一种是新鲜创伤，在后一种创面移植游离皮瓣时要考虑创伤组织的损伤时间、程度及复杂性，如无把握，不要勉强施行此种手术。
2.术后注意患者全身情况外，需要密切注意皮瓣血运的变化并预防感染。
近年来，由于显微外科的发展，除游离皮瓣外，尚有游离复合皮瓣、游离肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢复运动功能 的肌瓣或肌皮瓣转移则应吻合运动神经。
八、轴型皮瓣
轴型皮瓣是利用含有知名动脉(及其伴行静脉)供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带血管蒂移植至邻近或远处，达到修复目的。(不必作小血管吻合的一种皮瓣或肌皮瓣)它不具有血供丰富，成活好，操作较易、便于推广等优点。常用的有：颞动脉轴型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，侧胸皮瓣，前臂皮瓣，髂腰部皮瓣，阔筋膜张肌肌皮瓣，隐动脉皮瓣，足背皮瓣，跖内侧皮瓣及各种逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。术前可用超声血流探测仪(Doppler)确定动脉的行走方向，再设计皮瓣的切取范围。
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