十八、肛门鳞状细胞癌
(一)概述
发生于齿线下方的为肛门周围癌，鳞状细胞癌多发生于肛管及肛门周围，由肛管和肛门周围鳞状上皮发生，常因肛瘘、痔、手术瘢痕、湿疣、化脓性汗腺炎及潜毛囊肿长期慢性刺激损伤引起。
1.病理早期为肛管和肛门周围皮肤增厚，小结节突起，底较硬，皮肤干燥，活动、逐渐侵犯皮下组织。较长时间后表面糜烂，形成溃疡，边缘突起，向外翻转，周围形成颗粒状结节。鳞癌可侵犯会阴、阴囊、阴唇及腹股沟淋巴结。传播途径由静脉转移。由于肛管癌分化较差，角化较少，恶性程度高，常沿肠淋巴管向上侵及直肠周围及肠系膜内淋巴结，早转移较多，而且预后不良。肛周癌分化较好，角化多，恶性低，转移少见，手术后预后良好。而且转移者常先侵犯腹股沟淋巴结，然后侵犯闭孔及髂内淋巴结，有的可先有髂内淋巴结转移。最多见的为直接蔓延至肛门周围组织及括约肌，晚期以后侵犯膀胱及前列腺。
2.临床表现 肛门鳞状细胞癌常有肛门部位不适和瘙痒。肛门边缘有小型肿块，生长缓慢。疼痛极轻微，当侵犯到肛管或者括约肌时则有疼痛。病程长后形成溃疡，局部则有触痛，其分泌物稀淡，常混有血丝。溃疡底部有灰白色坏死组织，周边外翻及颗粒状结节，很容易结痂出血。腹股沟淋巴结肿大等。在诊断中早期局限的病变应与乳头状瘤、湿疣、血栓外痔、肛裂及肉芽肿性溃疡区别诊断。最后确诊必须取活检进行病理切片，对癌的分类及指导治疗很重要。
3.治疗激光治疗取决于肛门鳞状细胞癌对周围组织侵犯的程度及有无腹股沟淋巴结转移。原则上有腹股沟淋巴结转移的，在作肛门手术治疗时应切除肿大转移的淋巴结。整个手术过程自始至终用激光刀切开，按外科操作程序进行。深部肿大淋巴结、方向正确、可直接将激光引入深部作中心高温疗法，注意勿伤及周边大血管及神经干。
(二)激光术前准备
1.病人准备 激光手术前病人应进行必要的身体检查，包括心脏、肺、肝、肾等的检查。尤其是老年体弱者，有无冠心病、高血压；体弱者先进行支持治疗，待身体恢复后再激光手术治疗。预防和减少并发症。术前一天灌肠及剃除阴毛。
2.敷料准备 激光手术严格无菌操作。手术用中单、小腹单、治疗巾。辅助器械用皮肤钳4把、持针钳1把、圆针、三角缝针各种型号、止血钳(12.5cm、14cm、16cm各2把)等打包消毒备用。激光用Nd∶YAG及CO2激光，Nd∶YAG激光刀柄用75%乙醇或2‰新洁尔液浸泡30～60分钟，光刀手术时消毒。CO2激光刀护套消毒备用。
3.麻醉肛门鳞状细胞癌面积小的，采用2‰利多卡因浸润麻醉。癌细胞向周围扩展浸犯无腹股沟淋巴结转移，采用骶管麻醉。有腹股沟淋巴结转移行激光切除者可用腰麻或硬膜外麻醉进行手术。
(三)激光手术
启动Nd∶YAG激光(功率40～60W)、CO2激光(25～30W)。
患者取膀胱截石位，用0.1%新洁尔灭液或1∶30084液先清洗外阴(女患者消毒阴阜、大小阴唇、阴道口、及大腿内侧；男性消毒阴囊周围皮肤及大腿内侧)后再清洁肛门外周围组织。用二块无菌治疗巾铺于骶后、另一块治疗巾铺于耻骨上缘、小腹单最后铺开露出肛门。肛门周围癌不常向上蔓延到直肠淋巴结，而是向腹股沟淋巴结转移。齿线下方的鳞状细胞癌不常做直肠切除。肿瘤不超过2cm2，活动无粘连，恶性度低，用Nd∶YAG或CO2激光直接汽化，手术中用Nd∶YAG激光刀输出激光进入癌灶基底，不必像常规手术切除至少边缘外2.5cm皮肤和一部分肌肉。激光手术时应根据肛门鳞状细胞癌的体积选用不同波长的激光刀。原则上先用CO2激光切除癌组织，直达基底，再用Nd∶YAG光刀做深部插入治疗。此方法的优点在于能最大限度地保护肛门及周围正常组织，而且激光手术中无转移，尤其向深部及周围浸润生长者，术后观察创面修复保肛功能较以往方法治疗为佳。女病人在作肛周激光手术的同时，应扩阴用Nd∶YAG激光插入处理阴道后壁，手术后定期随诊。用激光切除时不必照传统方法进行。如疑有腹腔深部转移者，在开放式或腹腔镜下直接做转移淋巴激光切除术。恶性程度低、分化极差者，作姑息性激光治疗。术后可配合光动力及化疗。
腹股沟转移淋巴结处理，在文献报道中腹股沟淋巴结转移发病率8%～
42%，因而激光切除应根据病理报告的恶性程度作不同处理。腹股沟淋巴结有明显转移，直肠下部淋巴结未受侵犯或侵犯很少，肿瘤分化良好，应清扫腹股沟淋巴结。由于肛门鳞状细胞癌常向腹股沟淋巴结转移，在肛门癌手术同时应切除转移的腹股沟淋巴结。激光手术在消毒铺敷后，CO2激光聚焦或Nd∶YAG光切在腹股沟韧带下方2.5cm处与韧带平行切开一与韧带等长的切口，并由切口内端向下开约10cm垂直切口，翻开皮瓣，显露腹前壁下部或股前部。切开深筋膜，将脂肪组织、筋膜及淋巴结由肌肉、股神经和股血管分离切除。然后结扎切断大隐静脉。按切开解剖逐层缝合。术后8～10天拆线。手术切口用无菌纱布包扎，肛周手术创面涂龙胆紫液。
(四)术后处理
激光术后未行腹股沟淋巴结切除术，肛门每日用1%利凡诺液或1∶500 84液、0.1%新洁尔灭液清洁。腹股沟淋巴切除术后第2日检查敷料分泌物多浸湿纱布时更换。术后给予静脉滴注抗生素治疗及支持治疗7～10天，肛周局部手术者口服抗生素及多簇维生素即可。
口服果导或番泻叶液7～10天，保持大便稀软，防排便时手术创面破裂。术后1个月，创面修复，而肿瘤分化较差者应进行化疗，以巩固激光手术疗效。根据手术后疗效观察，分化良好，无腹股沟淋巴结转移，激光手术后疗效较好；有腹股沟淋巴结转移，在肛门激光手术后作腹股沟淋巴结清扫的5年生存率比较高。
排版 2000/06/05 惠冬利
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