三十七、伤口感染
(一)概述
本文主要讨论外科伤口感染的相关定义，外科感染的认识及原则上的危险因素，伤口感染的预防中的抗生素应用，监测过程对减少外科伤口感染的益处及特点。
1.定义(Definitions) 为了合理地讨论伤口感染，有些名词需要明确一下，虽然伤口流出白色脓液为明显的感染，而这些伤口已闭合，并一其愈合，从外表上看无明显感染，伤口的间接分类可以考虑为“潜在”或者“可能性感染”。清洁伤口的感染比率本来就很低，这些未明确的范围(种类)可以包括伤口的明显部位并无明显感染或非感染，致感染比率研究时数据不准。外科伤口感染的作用因素，包括原院内流行病学，感染的控制，中心疾病的控制。外科伤口一词以外科手术部位包括术后感染替代，即空腔器官、皮肤、软组织、如腹膜及骨骼。
2.表浅切口外科手术部位感染(Superficial incisional surgical site infection)
(1)表面切口的脓性引流物。
(2)伤口内流出物或软组织的培养并获得分离出来的微生物。
(3)伤口感染的症状或体征(疼痛、压痛、局部肿胀、发红或发热)，表面切口开放，伤口内物培养阴性除外。
(4)表浅切口外科手术部位感染的诊断。
3.深部切口外科手术部位感染(Deep incisional surgical site infection)
(1)来自于深部切口的脓性引流物，但不是来自于器官手术的腔隙。
(2)深部切口自然裂开或由外科医生开放，尤其是具以下体征时：发烧(>38℃)局部疼痛、压痛。切口培养阴性除外。
(3)再手术时，或进行病理组织学或放射学检查时发现脓肿或其它的明显感染，直接检查。
(4)深部切口外科手术部位感染的诊断。
4.器官/腔隙外科手术部位感染(Organ/space surgical site infection)
(1)从器官/腔隙内经引流口的脓性引流物。
(2)从器官/间隙的组织或流出物培养分离出的微生物。
(3)器官/腔隙直接检查、再手术期内，或进行病理组织，或放射学检查发现脓肿或其它明显的感染。
(4)外科医生对器官/腔隙手术部位感染的诊断。
5.伤口感染的可能性取决于手术中细菌污染的程度。
(1)清洁可选择性，一期愈合，无急性炎症反应，正常入路，无常见体腔移生(胃肠、口咽、生殖泌尿道、胆道或支气管、气管)，不破坏无菌规则。
(2)清洁受污染 不可选择性疾病，正常移生性身体空腔开口管理，少量溢出，不守无菌规则。7天后再经清洁切口手术，经未受损伤皮肤探查阴性。
(3)污染急性非脓性炎症反应，主要是破坏了无菌技术规则，中空器官内物溢出，渗出性损伤小于4小时，移植的慢性伤口裂开。
(4)感染脓性或脓肿，引流污染，术前体腔穿孔(如胃、肠穿孔)，渗出性损伤大于4小时。
以上这些定义经证实很实用，每类伤口之间区别分明，指导未沾染疾病的抗生素应用，例如：乳房外科手术预防性抗生素应用有利，腹股沟疝修补不用抗生素，较小皮肤切除的损伤，不一定要应用抗生素。
(二)影响病人伤口感染发生的因素
影响伤口感染的因素分二类：内源性及外源性。内源性与病人特性有关(即肥胖)不可改变的年龄；外源性手术过程的特性有关(即手术时间的长度)。
1.内源性因素(Endogenous factors)
(1)年龄很久以来，年龄被认为可能对伤口感染有影响，也许是由于年龄越高，免疫力越下降的原故吧。1971年文献报道了年龄、手术时期、伤口类型、细菌污染及病房类型是决定伤口感染的关键。研究表明，50岁以下清洁伤口感染率较低(2.7%)，50岁以上清洁伤口感染率较高(2.8%)。经过1～50岁比率为0.7%，而有的研究报道，清洁伤口中年龄小于65岁病人感染率为3.4%，65岁以上为2.7%，不统一。
(2)糖尿病(Diabetes Mellitus) 糖尿病易致伤口感染率增加，延迟伤口愈合，很多研究表明其病理变化是伤口感染的明显危险因素。糖尿病人的清洁伤口感染率为10.7%，无糖尿病的清洁伤口感染率为1.8%。如胸部手术切口的糖尿病人与非糖尿病人胸部切口的比较分析，表现差异比率为2.6%。
(3)肥胖(Obesity) 肥胖虽然发现与伤口感染的关系并不相称，经临床研究发现肥胖患者伤口感染率为13.5%，但是否这种作用与其它疾病的独立性和伤口感染如糖尿病有关联还不清楚。在胸部手术切口研究中发现肥胖者的胸骨或纵隔伤口感染有关，与其它因素尚不明了。另外，有的作者取52例肥胖病人与非肥胖病人进行随机比较，有8例病人伤口发生感染。因此，肥胖患者对抗伤口感染的能力比较弱，这种现象常见于胸骨正中切口。
(4)恶性肿瘤(malignancy) 患恶性肿瘤伴随感染，有时改变了免疫状态，应考虑到作为伤口感染的危险因素之一。1981年，Ehrenkranz发现对596例病人研究中，有恶性肿瘤(1.7%)中10例清洁伤口感染，比率低于2.1%。而另有研究报道，对190例病人进行结肠、直肠手术，恶性肿瘤患者的伤口感染率是17%，经对照，非恶性肿瘤患者的伤口感染率为4.5%。
(5)远部位感染(Remote site infection) 远部位一般指体腔内的感染，1976年，Edwards对1865例病人进行研究发现远部位感染与伴随外科手术伤口感染之间的联系。最具危险性的包括医疗设备造成(如尿道管的感染)的感染对手术切口的威胁，有其它部位感染的，总的伤口感染发生率约16%，比无其它部位感染的伤口感染率大于6.1%。术前对其它部位感染的治疗就能成功地减少伤口感染的危险性。
(6)营养不良(malnutrition)手术病人低蛋白血症(血清蛋白<6.3g/dL)伤口感染率为29%，而血清蛋白正常者约15%发生伤口感染。有的文献报导外科手术病人营养不良的伤口感染率约为17%，营养不良可致体重下降，血清蛋白过低，总淋巴细胞计数下降致伤口感染有关。
2.外源性因素
(1)吸烟(Cigarette Smoking) 胸外科手术后病人吸烟的有促进伤口感染的发生。吸烟对伤口感染存在着间接或直接的作用，虽然发生率比较少，然而吸烟对伤口发生感染的危险性应引起注意，应改掉手术前吸烟的不良习惯。
(2)术前住院时间(Length of preoperative hospitalization) 术前住院时间长与伤口感染有关，例如，住院0～1天，清洁伤口感染率为1.2%，住院超过二周的，伤口感染率为3.4%。术前住院时间越长，发现病人的伤口感染率越高。应考虑到联合致病因素，包括其它的医疗疾病。实际上，在1991年Garibaldie et al对1852例外科手术病人进行的研究发现，延长术前的住院时间与伤口感染有关。在伤口感染的众多因素中，构成了切口感染的联合致病因素之一，不仅是独立的致感染因素。因此，到如今应考虑到术前住院时间与伤口感染的联系。
经过23649例伤口的研究，Cruse及Foord发现在午夜和上午点之间做手术的患者，清洁伤口感染率大于3倍，达6.8%。相同时期内，清洁受污染的伤口感染力成双倍增加达到18.3%。
(3)手术时间(Length of operation) 手术时间长短与伤口感染的危险性是成比例的，即手术时间越长，伤口感染的可能性越大。除超净的手术间外，普通手术间内的手术时，空气中流动的细菌随手术时间的延长而加重污染。手术成倍长，粗暴手术，伤口的感染率增中。患者持续1小时或1小时以下手术的，伤口感染率为1.3%，持续3小时或更长时间者伤口感染率接近45。Garibaldie et al经过病人研究分析发现手术时间大于2小时的与更多的伤口发生感染有关。在严格无菌术的基础上，主要的感染源是来自于空间的细菌。手术持续大于2小时的伤口感染率为14%，而手术时间少于2小时以下者的伤口感染率为3.3%。
(4)手套破损(Glove Puncture) 很显然，手术时手套破损易致伤口感染。手术前手套玻损或手术中，尤其是胃肠道手术中手套被撕破，很容易致伤口感染。
(5)急症手术(Emergeney Procedure) 急症手术易于致伤口感染。Gil-Egea et al经过对4465例病人伤口研究中，急症手术的有623例，而伤口感染率为5.1%，而3842例选择性伤口感染率为2.9%，手术时间越长，术后发生感染的越多，危险性越大。
(6)腹部手术(abdominal operation) 经过大量数据分析，腹部的手术部位发现是伤口感染性最可能的预发因素，而有的研究报道反驳了这种可能性。腹部手术易于感染的原因在于手术中很容易被污染或弄脏。然而手术部位是一种感染的危险因素完全被排除。此外，Garibaldie et al指出下腹部切口与伤口感染之间的联系。
(7)空气传播的污染(Airborne Contamination) 手术中空气污染伤口在伤口感染的发病机理中起到一个明显的作用。Whye et al对188例胆囊切除术的研究发现，远离伤口被单上的细菌浓度，取决于空气传播的细菌量。从伤口的细菌计数及从接近于伤口被单的细菌计数量依空气中细菌量皮肤菌丛而定。这些结果与关节开放手术对比发现伤口中的细菌98%来源于空气中，使用超清洁房间进行手术，可降低关节手术感染率约25%。
3.伤口水平因素作用
(1)伤口分类伤口感染率与伤口的程度不同(即清洁伤口为1.5%的感染率，清洁受污染的伤口感染率为7.7%，已污染的伤口感染为15.2%，而脏的伤口感染率为40%)。伤口的清洁程度与感染发生比率呈相关性，污染越重的伤口，感染的比率越高。
(2)伤口污染(Wound Contamination) 手术中培养表明，伤口的污染与以后的伤口感染有关。受污染的伤口的来源不同，感染病菌不一样，如肠道手术，以肠道菌群如大肠杆菌，肠厌氧菌等。伤口发生不同的感染，应对伤口进行培养，可以明确感染灶的菌群及药敏程度，以便进行药物治疗。
(3)术前备皮(Preoperative Hair Removal) 手术前，将要手术部位上的毛发剃除，也可减少手术后伤口感染。文献报道用剃刀备皮后伤口的感染率为5.6%，使用脱毛剂脱毛的伤口感染率为0.6%，无毛部位手术后的伤口感染率为0.6%。此外，另有文献报道，术前的晚上或早晨剃毛或修剪毛皮，第三天伤口感染率为：晚上剃毛的为8.8%，晚上进行毛发修剪的为10%，早晨剃毛的为7.5%，而早晨修剪毛发的术后感染率为3.2%。早晨修剪毛发组与所有其它组之间的差别很明显。通常情况下如果必须要除掉毛发的，最好在手术之前脱毛发。
(4)伤口灌洗(Wound irrigation) 用抗生素溶液冲洗伤口有很长的历史，早在1930年就开始用磺胺药冲洗表面伤口，后来的研究证明了冲洗伤口的益处，尤其是清洁受污染或感染的手术。例如，经研究证实，病人接受表面伤口用氨苄青霉素处理的感染率为2.5%，而不用氨苄青霉素冲洗的伤口感染率为18.3%。未使用肠内抗生素的冲洗伤口更有效。清洁伤口受污染及污染性手术。预防性应用抗生素更有效，除严重污染的伤口外，至少要可能性地预防性地使用抗生素比较好。清洁伤口的感染率本来就很低，无必要进行表面用抗生素冲洗。
4.组织程度因素影响伤口感染的发病率 组织灌注(Tissue Perfusion)伤口的血液流灌量关系到伤口愈合中的几个原因，两个最重要的可能是氧(O2)及中性白细胞的传送，这两个要素是正常伤口愈合相互联系的基础。由于相邻的组织灌注不良50～100μm，正常伤口内的环境，氧分压(PO2)0.665～1.33kPa，PCO2(二氧化碳分压)6.67～8kPa，而血红蛋白6.5～6.9。体外研究表明中性粒细胞杀伤力下降，伤口内异物有害作用降低氧的张力，邻近于异体的微环境PO2接近于0.00kPa。必须重视，在临床上采用高压氧进行支持治疗以帮助伤口彻底愈合。此外有严重闭塞性血管病患者，伤口不能愈合。
5.局部免疫反应(Local immune Response) 角化细胞表明是一种免疫活性细胞，能够产生并表达较广泛的免疫反应介质，包括白细胞间的粘连分子—117.24，白细胞介素—16，肿瘤坏死因子—a6，1L—629、1L—87，及转化生长因子—a39。虽然还不太清楚这些反应对细菌的作用，但有控制降低伤口脓毒病的可能。Frantz et al指出，胎儿伤口中的细菌诱发更多似成人胶原蛋白沉着，纤维组织形成及新的血管再生，这些发现，提出了正常人或未感染的成人伤口，在愈合中细菌作用或细菌的产物的问题。
(1)抗生素(Antibiotics) 在感染性的伤口中，这是个关键问题。文献报道中重申预防性应用抗生素在外科手术中是不必要的。抗生素的应用要以伤口的清洁度来施用，严格无菌手术，而伤口无污染的，不必要使用抗生素。作者在进行多种激光手术中观察，无合并感染的肿瘤，严格无菌手术的可不用抗生素，而仅给予支持治疗，伤口能按一期修复完好。合并有感染的肿瘤，手术后，病人年龄大，或体质弱的除支持治疗外，还应给予足量的抗生素治疗7～10天。
(2)清洁伤口通常情况下，清洁伤口不要求预防性应用抗生素治疗。严重感染性手术除外，其中假体置换、中心静脉系手术、心脏手术要求心肺旁路手术，时间长，有发生术后感染的可能性，因而，对手术时间长(>2小时)，术后给予抗生素治疗。乳房手术，或疝修补术的常规抗生素预防性治疗仍有争议，而且不主张用抗生素，除非是手术严重污染。
(3)清洁受污染的伤口 清洁受污染的伤口最好用抗生素预防。头颈、非心胸、胆囊(管)，生殖泌尿系、有酸抑制，出血性溃疡的胃、十二指肠手术，应接受头孢菌素(头孢唑啉)治疗，或术前培养以确定耐药菌。结、直肠手术前头一天应给予口服抗生素，通常给予1g新霉素及红霉素于1、2及下午11点口服。许多外科手术加用头孢甲氧霉素(甲氧噻吩头孢菌素)或给予对需氧菌和厌氧菌有作用非肠胃外用药。阑尾切除术应用头孢甲氧霉素进行处理。
(4)污染性伤口(Dirty wounds) 了解病情、预测污染，如腹部外伤，术前应接受抗生素治疗。实际治疗中，不但在术前用抗生素治疗。而且在手术后的恢复期中常继续使用抗生素治疗。很明显，污染包括在革兰氏阴性需氧菌或厌氧菌，使用头孢菌素或联合用药，如庆大霉素和林可霉素，对厌氧菌用甲硝唑(灭敌灵)。
诱导麻醉中给予抗生素药不能很快，手术期间定时定量给予抗生素，限制在24小时之内，避免大包围似地使用预防性抗生素。
(5)预防/监测(Prevention/surveillance) 严密监视并报告伤口感染率是降低伤口感染率最好的方法。在文献报道中，对伤口的研究分析发现，清洁伤口感染率从2.6%可减少到0.6%，后经大量研究证实了这一结果。Condon et al对5年内的病人进行研究指出，清洁伤口感染率由3.5%下降到1%，Olson及Lee对10年之内的每半年中总伤口感染率从1.8%到2.8%，明显小于4.2%。其方法有：①术后1周内严密监视伤口变化；②直接检查伤口或根据病人体征询问了解术后伤口反应；③伤口流出物很重要，应观察了解流出物的性质；④门诊病人要考虑到伤口是否合并感染，严防术后伤口感染的重要性与住院病人相同；⑤手术应分类，按外科手术分类可以监测手术是否发生感染的可能性；⑥区分伤口感染率的类型及标准；⑦估计外科手术特殊伤口感染率，编号记录在案。伤口感染的原因众多，必须严格控制，区分类型，并积极进行预防处理。
排版、校对 2000/06/07 惠冬利
, http://www.100md.com