六、扁桃体周围脓肿
(一)概述
扁桃体周围脓肿大多为急性扁桃体炎的并发病，由于扁桃体隐窝中的炎症因引流被阻，通过或破坏隐窝底部进入扁桃体周围隙(尤其是扁桃体上窝)。由起初的炎性浸润，进而形成脓肿。常见致病菌为乙型溶血性链球菌、厌氧性链球菌(脓液具恶臭味)及葡萄球菌。
病人有畏寒、发热等全身症状，较急性扁桃体炎时更重，同时一侧咽痛较剧，时常放射至耳部，当咳嗽及吞咽时疼痛加剧。由于咽痛剧烈而吞咽困难，故口涎外溢。因软腭肿胀，运动失灵，言语含糊不清而鼻音较重，饮水时可向鼻腔返流，如果炎症侵入咽旁隙时有张口困难或牙关紧闭。脓肿甚大者还可影响呼吸困难。
检查时病人呈急重病容，痛苦表情。患侧颈部发生疼痛性肌紧张，可呈假性僵直，运动受限。头偏向患侧并稍前倾，用手托患侧颊部，以企图减轻痛苦，舌苔厚，口臭。患侧颈淋巴结肿大。由于患侧咽部充血肿胀，舌腭弓上段及患侧软腭红肿隆起较明显，甚者将扁桃体遮盖。受炎症刺激扁桃体、悬雍垂红肿充血，可被推向内下方及对侧。脓肿若位于扁桃体后下，则患侧扁桃体被推向前方，咽腭弓显著隆起，软腭及悬雍垂则不见肿胀。
诊断根据上述症状与检查所见，典型者较易诊断。必要时可在软腭的最隆起处穿刺抽吸，有脓液吸出诊断即可自明。
激光治疗在脓肿形成前予以抗炎治疗。用15～30mW He-Ne激光散焦照射，每日1次，10～15日一疗程，每次照射15～20分钟。脓肿形成后治疗以激光切开排脓及处理脓腔内壁为主。
(二)激光术前准备
患者术前给予鲁米拉钠15～30mg口服或肌注以消除患者紧张情绪。选择局麻，用5号超长针在需切口处做浸润麻醉，咽喉为减轻手术刺激反应、喉头可做1%的卡因喷雾麻醉。准备吸引器及小吸头1支，患者取坐位头稍后仰。启动激光循环5分钟，再启动高压电源，光纤末端削去保护层2mm，外用一枪式空心金属硬管保护光纤，因光纤长时较软，给手术操作带来不便，消毒备用。术者头戴额镜，光源面对术者，助手或护理人员协助传递器械及物器并扶助患者。激光功率20～30W。
(三)激光手术
激光切口选择脓肿最隆起和最软处或穿刺获脓处进行切开。切开粘膜及浅层组织(不宜过深，以免损伤较大血管)后，再用一弯止血钳或直角止血钳(可自制)向后外方顺肌纤维走向分离进入脓腔，先排出脓液并用吸引器吸尽流出脓液。用直角探入脓腔，激光沿脓肿最薄弱处切开，以不损伤大血管为原则，尽可能扩开脓肿切口以利术后引流充分。在切口扩开后，调整激光输出功率10W，先用小号吸头伸入脓肿吸尽脓液，再用长止血钳夹小棉球伸入脓腔内，注意操作要轻柔，不可粗暴，否则病人难受。手术中切不可影响病人呼吸。直至棉球吸尽脓腔内脓液为止。而后用低功率激光沿脓腔内壁均匀照射，再用0.9%N.S液50mL加青霉素80万单位，再用小棉球青霉素液清洗脓腔后，脓腔内再放入0.5%利多卡因2mL的20万青霉素溶液。切口不封闭，以便自然引流。手术切开给局部用药外，应于术后给足量抗炎药及支持治疗。及He-Ne光照射手术切口。
(四)术后处理
激光术后，病人创口有分泌物流出，病人每天可用洁口剂含漱数次。术后应观察切口有否出血，对微量渗出无影响。较多渗血可再用Nd∶YAG光纤止血。
病人术后摄入食物以流质或半流质为主，忌食粗硬及高温饮食。对疼痛较著者除对症处理外，更忌进刺激性饮食。术后病人饮食依病人反应而逐步改善。
排版 2000/06/08 惠冬利
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