八、慢性扁桃体炎
(一)概述
屡发急性扁桃体炎使抵抗力降低，细菌容易在隐窝内繁殖，诱致慢性扁桃体炎的发生和发展。其病原菌与乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌感染发病关系密切。
1.病理分型依病理表现可分为以下三型：
(1)增生型即肥大型主要为淋巴组织增生。特点是扁桃体显著肥大，而突出于腭弓之外，色淡红、质软，儿童发病较多。若反复发炎而引起扁桃体肥大者多有结缔组织增生而较硬。
(2)纤维即萎缩型主要为扁桃体间质内纤维组织增生，继以纤维组织收缩而使扁桃体体积缩小以致淋巴组织萎缩。
(3)陷窝型病变居扁桃体隐窝之内，扁桃体隐窝及淋巴滤泡有典型的慢性炎症表现，隐窝内有大量脱落上皮、细菌、白细胞和淋巴细胞集聚形成脓性栓子；或隐窝口被疤痕组织封闭引流不畅致隐窝扩大形成脓肿或囊肿；及淋巴组织瘢痕化等而成慢性脓毒性扁桃体炎。
2.临床表现 为反复发作咽痛，易感冒及扁桃体源全身性疾病的症状。咽部经常不适与口臭，其口臭主要由扁桃体窝内大量豆渣样脓栓积留及大量厌氧菌生长引起，而且口臭更严重。由于炎症刺激末梢神经感受器引起阵发性咳嗽，咽异物感，刺痛感及各种感觉异常。增生性扁桃体过于肥大，可引起呼吸困难，咽下困难及发音不明。病人如咽下由隐窝脱落的脓栓还可致消化障碍。毒素被吸收可致头痛，四肢无力疲劳，毒素作用于体温中枢而致发热。
3.诊断 检查者可用压舌板触诊扁桃体有否变硬感，根据病理改变结合检查可基本诊为增生型、纤维型及陷窝型。检查应注意舌腭弓、咽腭弓粘膜充血现象，扁桃体隐窝有否脓栓等。
4.治疗 激光治疗有多种方法。对慢性扁桃腺炎病人，身体素质好，全身症状轻，扁桃体增生不影响进食及言语功能者，用He-Ne激光照射，1日1次，一次15分钟， 10～15次一疗程，配合多簇维生素、鱼肝油制剂及加强营养，每天用雅仕洁口剂含漱数次，痛时给予止痛剂。
(二)激光术前准备
在激光切除前注意口腔清洁。对合作手术者术前4小时进少许流质或半流质。并于术前一日晚间或术前1小时给予鲁米拉钠以清除紧张情绪，术前半小时皮下或静注阿托品以减唾液分泌。麻醉用局麻或全麻。
(三)激光手术
1.部分切除法主要用于可能保留的扁桃体术。CO2激光聚焦汽化，常用功率25W。对扁桃体进行均匀的炭化或汽化，以扁桃体面汽化深度1mm为宜，术后恢复可保留扁桃体功能。
2.全切法对反复发作，及有化脓或增生过大呈Ⅲ度影响功能及对心脏、肾脏有继发病者进行全切除。手术用Nd∶YAG激光，常用功率40W，光纤末端削去保护层1mm，外套一硬性金属管(自制)，但光纤不宜与外套管移动，必须连接稳固，手柄可弯成枪把式便于握持操作。切割先由扁桃体上极开始沿隐窝(舌腭弓缘)切割，先切开后用长皮肤钳夹住扁桃体适当牵拉向对侧，再用激光逐步切割，直至切下。切割时光刀尽可能靠近扁桃体，不可破坏隐窝组织过多。做完一侧后再同法做对侧，术中病人局麻较好可无疼痛感，麻醉稍欠佳时有热灼感。病人术前局部麻醉时可于扁桃体窝内注射稀释麻药或另注射5mL处理盐水，以便激光切割时热损伤扁桃体窝较轻及术后恢复较快。术毕可涂布龙胆紫液于扁桃体窝。
术后治疗，可用He-Ne激光照射扁桃体窝，一次15分钟，1日1次，10～15次一疗程，并给予常规抗菌素及多簇维生素或支持治疗，可促进手术创面早日修复。
(四)术后处理
激光术后，局麻者嘱患者不要咽下口中唾液而须吐入痰盂，以便能观察术后出血情况。如系全麻者在完全清醒前必须经常巡视，如发现术后病人常做吞咽运动或者脉搏变快时即有手术伤口出血，应及时检查，找到出血点时再用低功率Nd∶YAG激光止血较好。激光切割扁桃体出血极少，但也应严密观察。
手术当天病人应安静休息，少说话，同时尽量避免咳嗽。咳嗽严重者可给予镇咳制剂药。门诊手术病人，要求次日来院复查或嘱咐患者及陪伴人员发现出血现象应及时返院。
术后无出血者可进流质饮食或冰凉饮料。以后视情况逐渐改变为半流质及软食。但在病者恢复的一周内不宜吃硬食、油炸食物及刺激性食物。并在术后注意防寒。
术后每天观察伤口，24小时后生长白膜可覆满双侧扁桃体窝，10天内逐渐脱落，脱落的白膜有液化现象。每天可用棉签清除脱落沉积组织。有血凝块应予清除并加强口腔含漱。术后48～72小时注意多说话，漱口及进食训练，以增强体力，防止伤口瘢痕挛缩及后遗咽异感症。术后2时内病人可有低热，一般均属正常反应。如有体温升高明显者，必须注意有否局部或全身并发病，有并发病时认真处理。
激光切除扁桃体术与常规手术切除不同，术后疼痛较轻，出血量少，但也应严密观察，如发现术后并发症，应认真对症处理。术后二周，病人已基本完全修复，根据疗效观察，术后恢复不留后遗症及疤痕挛缩等。
排版 2000/06/08 惠冬利
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