十二、咽扁桃体肥大
(一)概述
咽扁桃体肥大亦即增殖腺肥大(adenoid vegetation)。本病为咽扁桃体与鼻咽粘膜的淋巴滤泡发生病理性肥大所致。常为鼻咽反复发作急性或亚急性炎症的结果。鼻与鼻窦的炎症及咽扁桃体肥大之间也可造成恶性循环。此病好发于寒冷潮湿地区。慢性扁桃体炎常与咽扁桃体肥大互为相关，小儿发病多见。
1.临床表现 主要表现为慢性中毒症状及神经反射症状。儿童常见营养发育不良，贫血、消瘦、迟钝、烦躁。患病儿童常诉头痛。由于肥大的咽扁桃体及炎性分泌物堵塞于鼻后孔，鼻腔血循环障碍和鼻粘膜瘀血造成鼻腔粘膜肿胀(下鼻甲后端最重)而形成顽固性鼻炎。大量粘脓性分泌物积聚于鼻腔内，不易擤出。长期鼻塞造成病理性呼吸。成人患者常觉鼻咽干燥及异物感。由于分泌物附着鼻咽而须反复吸鼻咳吐，较为痛苦。常累发急性鼻咽炎。
2.诊断 检查口咽时，常因作呕而有粘液脓栓自鼻咽挤出。患儿表情痛苦，用鼻咽反射镜或鼻咽镜检查可见鼻咽顶部和后壁有数条呈深槽纵分的分叶状淋巴组织块，纵槽中有时可见脓液及脱落的组织碎屑。咽扁桃体增殖甚大者可将鼻咽全部填满并盖住后鼻孔。检查患儿较困难可用触诊(用手指触诊可触知鼻咽顶及后壁有柔软的淋巴组织团块)。且可在颈部及胸锁乳突肌后缘或乳突与下颌骨外支内捫到肿大的淋巴结。
(二)激光术前准备
咽扁桃体肥大患儿由于影响发育成长，越早手术，疗效愈佳。
不易合作患儿，手术时选择全麻，在术前禁食(包括水)6～12小时，可用氯胺酮(按每公斤体重计算)注射麻醉。成人患者大多选择局麻，用1%～2%地卡因行粘膜麻醉。
儿童及成人患者取平卧位，头稍后仰。启动激光，输出功率常用10～15W。咽扁桃体肥大轻者输出Nd∶YAG功率为5～10W。
(三)激光手术
手术可采用经鼻法及经口法。经鼻手术前按常规做鼻腔粘膜麻醉，以减轻刺激反应。经鼻手术可借助纤维鼻镜及纤维支气管镜(因其柔软、视野清楚，Nd∶YAG激光可经活检孔进入手术治疗，且病者无严重不适)。经鼻法在无纤维鼻镜及纤维支气管镜时，可用一空心金属管(或做成半圆周弧度)将光纤穿入管内，外露光纤末端0.5m，石英光纤刀头削去保护层2mm。经鼻咽口进入看清肥大的咽扁桃体，镜下直式Nd∶YAG激光切割。视增大的咽扁桃体改变激光输出功率。对较大的咽扁桃体采用插入切割，切下的组织用弯曲角度较大的钳子取出。较小肥大的咽扁桃体用照射法、光纤照射距肥大组织3～5mm。以肥大咽扁桃体组织色变白为度。切不可汽化，由于病灶解剖软组织薄弱，汽化损伤重时影响愈合及不应有的并发症。术中全神贯注，以免产生不必要的损伤，经纤维鼻镜或纤维支气管镜手术时应注意保护镜子。未看见送出的石英光纤及肥大的咽扁桃体时切不可输出激光。手术结束，局部涂龙胆液。
(四)术后处理
术后对体质较差患儿给予抗菌消炎治疗及支持治疗，同时经静脉补充多种维生素类制剂。术后每日用复方硼液或雅士洁口剂等含漱，保护口腔卫生。给予富含营养食物，术后避免刺激不良，可给予冷凉的流质或半流质食物。
(五)并发症
激光手术切除咽扁桃体肥大，术后不易产生出血、咽壁损伤、软腭轻瘫、窒息、颅内并发病及咽鼓管损伤。出血可能系创面愈合过程中白膜脱落过早所引起。术后观察未发现愈合时的出血现象，病人仅有咳吐出液化坏死的咽扁桃体肥大组织。发现有出血现象时，可用Nd∶YAG激光低功率输出(5～10W)对出血点止血，或辅助常规止血药治疗。患者术后应避免过度震动鼻咽部以免损伤出血。术后病人创面约1周痊愈。
激光治疗咽扁桃体肥大只要术者应用得当，且手术中注意操作，做到稳准，病人较安全而且治疗效果好，无常规手术切除时的各种损伤并发症。
排版 2000/06/08 惠冬利
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