二十、鼻血管瘤
(一)概述
鼻血管瘤其组织结构以血管占优势。其颜色如为鲜红色，则示瘤内富有动脉血液；如为暗红或甚至呈蓝、黑色者，则示瘤内富有静脉血。
临床比较多见的鼻中隔出血性息肉(bleeding polyp of nasal septum)，常被称为毛细血管瘤，但直性肿瘤，仅因外伤(如常挖鼻习惯)、感染、局部或全身血循环发生障碍之后，在鼻中隔软骨段形成的一种毛细血管扩张性肉芽肿，故表面光滑或呈结节状，色红或紫红，形如葡萄干，质软，易出血。鼻中隔出血性息肉，大多发生于鼻中隔的“易出血区”，个别发生鼻甲前端。因均具有特殊外形，以及病人长期有鼻衄症状，临床易诊断。
在病理切片中可见大量伴圆细胞浸润的幼稚型结缔组织，以及特别丰富的粗细不等的薄壁血管和血窦，因而被误诊为血管纤维瘤、纤维血管瘤、单纯性血管瘤、毛细血管扩张性或肥大性血管瘤、或“血管肉瘤”。此外，新生物虽在临床表现为良性，但生长极快，很容易复发，多见于女性，表明并非真性肿瘤。文献资料记载，发生于鼻中隔软骨及犁骨交界处的血管瘤，则可能来源于胚胎残余的真性肿瘤。
鼻腔及鼻窦发生的真性血管瘤分为两种 ：单纯性血管瘤(毛细血管瘤)及海绵状血管瘤。文献记载鼻部及鼻窦的海绵状血管瘤日渐增多。文献报道还有发生于鼻骨、上颌骨者的海绵状血管瘤。
对于进一步认识海绵状血管瘤的问题及其他类型血管瘤的关系，以及临床上如何处治具有实际意义。对于某些富含血管的淋巴管瘤在临床表现上可与血管瘤相同，在处理上应和血管瘤无异。海绵状血管瘤可在发生继发性感染或出血时，肿瘤可消退而变成坏死性肉芽组织，或者可留有暂时痕迹。对于鼻中隔出血性息肉(假性肿瘤)，或发源于鼻腔内较小的或较大的肿瘤，用激光可经鼻前孔切除，术中可将肿瘤基底所附软骨膜一并切除，可防复发。对于较大的、基底较宽的及容易出血的鼻腔血管瘤，为减少创伤造成颌面不良面部痕迹，应配合内窥镜进行治疗。对疑为鼻腔、筛窦及上颌窦海绵状血管瘤者，可通过上颌窦根治术加以探查激光手术。术前应视肿瘤大小，作好充分准备，对于较大血管瘤应作好备血及输液准备，激光治疗虽然疗效突出、创伤也很轻微，但在激光治疗过程中出血也比较多，结束治疗后出血极少。
鼻腔、筛窦和上颌窦血管瘤的临床表现常为隐蔽性鼻出血，屡经检查。不能发现确切的出血部位，或仅看到有血来自中鼻道。如果肿瘤已侵入鼻腔，则见中鼻道内有易出血的新生物。因而早期诊断较难，可进行上颌窦诊断性穿刺，如见有血自针孔滴出，则可进行上颌窦探查术。
(二)激光术前准备
激光手术前应视肿瘤大小及部位进行准备，虽然激光治疗效果突出、创伤轻、手术快，病人无明显痛苦，但对于较大的血管瘤及部位特殊的血管瘤应作好术中的血液补充。单纯性血管瘤激光治疗时无须准备。
如诊断为上颌窦血管瘤进行上颌窦根治术式探查按上颌窦根治术式准备。
启动激光机水循环，及预充高压电准备。单纯性血管瘤于鼻腔前易见区，可用CO2激光聚焦治疗。血管瘤于鼻腔内不易看到或瘤体较大时，用Nd∶YAG激光治疗。
手术前应备好纤维支气管镜或纤维鼻镜，激光室无纤支镜及纤维鼻镜配备，应与内镜室协作手术。
激光手术治疗用局部麻醉。鼻腔单纯性血管瘤用2%～1%地卡因行鼻腔粘膜麻醉5～10分钟。鼻腔肿块型息肉样血管瘤及海绵状血管瘤用2%利多卡因加微量肾上腺素做瘤内注射麻醉，此外也应用1%地卡因做粘膜麻醉。上颌窦根治术式治疗血管瘤时，用长针头于颧弓下缘与咬肌前缘交角处垂直向内刺入，碰到骨壁时，稍退出少许再向内上方推进达翼腭窝，此时病员感到同侧上颌牙列酸痛，抽吸无回血时，注入2%利多卡因(加少量1∶1000肾上腺素)2～5mL，针头退出1cm左右时再注入麻醉药物2mL，以麻醉后上齿槽神经。同时于眶下缘中点下1cm进针达骨膜，并触到眶下孔，抽吸无血注入麻药。唇龈沟粘膜下局部浸润注射2～6mL。
(三)激光手术
单纯性血管瘤用CO2激光(功率10～15W)及Nd∶YAG激光(石英光纤用双面刀片削去外保护层2mm，刀头出光功率15～20W，或根据肿瘤需要调节激光输出功率)。息肉样血管瘤手术时光纤上空心保护光纤手柄(自制)。
血管瘤为单纯性激光直接照射，局部组织色变白，注意不可将组织汽化。息肉样血管瘤经鼻前孔切除时，可用一皮肤钳夹住，用上保护手柄的Nd∶YAG激光刀沿基底直接切割。瘤体切下后用激光平行于基底处理残基。鼻腔海绵状血管瘤治疗时光纤插入瘤体，连续输出激光5～10秒，并行瘤体多点垂直或平行基底部插入，每次输入激光量应依肿瘤不断调节大小功率。如诊断筛窦血管瘤，于纤维支气管镜下或纤维鼻镜下直视治疗。Nd∶YAG激光石英光纤刀头直接做多点状进行治疗。在治疗时，由于筛窦距颅底极近，因而掌握好输出功率及时间致关重要，切不可高功率，长时间行筛窦内激光治疗，由于Nd∶YAG激光波长为1.06μm，能穿透血液而直接作用于筛窦后壁颅骨，损伤过重可造成穿孔形成脑脊液漏，并发感染时后果极严重。
上颌窦血管瘤按上颌窦根治术式激光直接切开粘膜和骨膜，用剥离器向上剥离接近眶下孔水平。助手用拉钩牵拉暴露，激光于尖牙窝切开窦前壁。适当扩大暴露血管瘤后用Nd∶YAG激光直接血管瘤内输入，依窦内血管瘤情况对激光进行严格控制。激光手术时以血管瘤色变化对瘤体进彻底切除。较大瘤体用激光刀头切除瘤体，残基激光高功率(40W左右)对创面做均衡光切，以干净彻底治疗为原则。术中可能出血较多，用纱布填塞上颌窦时可起止血作用，稍待3～5分钟拆除纱布，出血现象即可改善。血管瘤体处理完毕，用Nd∶YAG激光刀于窦底向鼻腔开一孔道，进行引流。缝合前上颌窦内放入青霉素粉20～40万U，而后按解剖层次逐层缝合切口。
(四)术后处理
激光手术后，鼻腔血管瘤可给予油条纱布临时填塞鼻腔24小时，特别是门诊病人防术后继发流血。病人激光术后24小时拆除填塞油纱条几乎无明显出血现象，作者根据大量病例观察总结出，术后24小时填塞对术后继发出血大有帮助，特别是对血管瘤大，部位特殊者。
辅助治疗给予抗菌素，及止血药或多簇维生素7～10天。术后有明显疼痛者给予止痛剂。病人术后48小时内有吸收热反应，温度38℃以上给予解热镇痛剂，一般术后72小时已逐渐消退。激光手术后颜面部有轻微肿胀，常规可不做处理，较明显者术后给予冷敷(24小时内)。以后用热敷，肿胀反应术后72小时渐消退。
由于激光手术中，肿瘤组织有部分坏死液化。上颌窦根治术切除血管瘤时，可经鼻腔激光开孔道冲洗上颌窦腔，排出腔内液化渗出物。激光治疗后渗出较多，时间长，渗出血会凝结成块堵塞引流口，因而术后24小时开始每天冲洗一次，连续7～10天，每次冲洗后注入上颌窦内抗生素液3～5mL。
对鼻腔及鼻窦血管瘤激光术后可用He-Ne激光照射，每日1次，每次15分钟，7～10天一疗程。也可用光纤插入鼻腔进行照射。
术后病人取半卧位，头稍抬高，以减轻术后颜面部水肿。有合并症患者应进行对症及对因处理。
给予营养丰富，容易摄入的食物，对手术后恢复极有帮助。
排版 2000/06/09 惠冬利
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