二十一、鼻软骨瘤
(一)概述
鼻软骨瘤(chondroma of the nasal)临床发病较少，但是一种具独有特点的鼻腔及鼻窦肿瘤，男发病多于女性。由于临床效果较劣，因而归之于半恶性或潜在恶性肿瘤。作者在多年的临床激光手术中偶遇一例鼻软骨瘤，患者左右鼻腔有2×2cm肿块，术前经活检病理诊断为鼻软骨瘤。激光手术切除后4年未见复发，病人健康，也未见任何不良表现。术后患者自动到医院复查，身体健康，鼻腔软骨瘤无复发。通气及不适等功能良好。
1.病因 较多文献记载鼻软骨瘤可能来源于异位的软骨胚芽或软骨性头颅原基的残余。好发于口、鼻、喉及气管。软骨瘤由于呈侵袭性生长，可破坏颅骨。
鼻软骨瘤生长缓慢，也有在较短时间内迅速长大的。可有分支伸入组织深处，瘤细胞也可向邻近组织浸润长入，故根治比较困难，常规手术切除极不容易。
2.临床表现 症状如骨瘤，以鼻阻塞及向邻近器官侵犯的症状为主，无鼻衄。检查时可见瘤体光滑，表面覆有薄层粘膜，灰白或淡红，呈块茎或结节状，作者手术病人软骨瘤呈广基息肉型改变，质硬，但不及骨瘤坚硬。取活检可见软骨呈白色改变，无软组织韧性。
根据软骨瘤发病部位采用的手术方式不尽相同，对上颌软骨应采用上颌窦根治术式，其手术准备及手术方法同上颌窦操作程序。如为鼻腔软骨瘤以Nd∶YAG激光治疗为主。常规手术切除不易，而激光治疗可起到较好的作用，对侵犯细支鼻软骨瘤更显得心应手，治疗效果突出。
(二)激光术前准备
术前对病人进行全面身体检查，特别是年龄大、身体较弱者、应了解有无合并症，以利术中术后指导治疗。
上颌窦软骨瘤，按根治术式准备器械，手术程序按无菌术进行。
鼻腔软骨瘤，经鼻前孔能看见较易暴露者，可经鼻镜下激光切除。鼻顶后不易暴露软骨瘤，应准备纤维支气管镜及纤维鼻镜，镜下直视手术。
麻醉：上颌窦根治术激光切除软骨瘤的麻醉方法与根治术式相同，鼻腔软骨瘤激光手术用1%～2%地卡因行粘膜麻醉5分钟。对高度紧张情绪患者术前给予镇静剂。术中如疼痛较明显者可给予镇痛剂。
按程度启动CO2激光机及Nd∶YAG激光机，CO2激光输出功率20W，Nd∶YAG激光15W。术中根据软骨大小及切割要求调整激光输出功率。
(三)激光手术
患者取平卧位，鼻腔软骨可取坐位。上颌窦软骨瘤用激光直接按根治术中切开唇齿沟粘膜，直达骨膜，切开后用剥离器剥离骨膜。切开上颌窦骨壁，用激光扩大切口，充分暴露肿瘤。先用湿纱布清除切割时产生的炭化组织，仔细辨认软骨瘤体积和侵犯区域大小。软骨瘤用CO2激光或Nd∶YAG激光直接切割，残基可CO2激光汽化或炭化，边汽化边用生理盐水冲洗，如再有残余软骨瘤遗留，彻底汽化或炭化。对手术疑有细支软骨瘤向周边侵入，用Nd∶YAG激光插入切割。切下瘤体并处理完残基软骨瘤后按根治术式于窦底向鼻腔内开一孔，以利术后引流。手术结束按解剖层次对合缝合切口。缝合前上颌窦内不必放抗菌素，只要手术操作程序严格按无菌执行，术后配合支持治疗及口服用药即可。
鼻腔软骨瘤经鼻前孔能暴露时，可在鼻镜下激光切除。切割用Nd∶YAG激光，石英刀头用特殊手柄保护(自制)，以增加手术切割。激光切割有多种方法：①粘膜下切割软骨瘤；②及与粘膜同时切除软骨瘤。
粘膜下激光切割法主要用于保护粘膜不受损伤或损伤轻微，对术后创口修复有重要意义。镜下用激光切开粘膜3～5mm(或依软骨瘤体积决定切口大小)，切开后用激光刀于瘤体基部切割，并取出软骨瘤。如激光于软骨瘤体切割后不易取出切下瘤体时，可用蚊式钳伸入切口内做粘膜与软骨瘤钝性分离取出。基部可适当加强切割以彻底根除。如切割后有出血现象，可用油纱布做术侧鼻腔填塞24小时，拆除纱布后出血停止。
鼻顶及后鼻道软骨瘤不能经前孔直接切除者，在纤维支气管镜及纤维鼻镜下直视激光摘出。术前应对软骨瘤进行镜下仔细观察，了解肿瘤体积、形状，以便采取有效措施按纤维支气管镜操作程序工作，光纤削去保护层2mm，经活检孔进入，对肿瘤实行蜂窝状插入治疗。输出激光依肿瘤大小随时调节。激光治疗后不要立即剥离，应留作保护痂，在1～2周恢复中修复脱落。术中一次不能根除治疗的，可于术后2月复查进行治疗。
激光手术治疗鼻软骨瘤作者根据临床观察，按常规手术切除困难，而激光切除较为方便，手术时间短，术中出血少，治疗彻底，特别是对细支侵入软骨瘤Nd∶YAG激光治疗无大的伤害。光切呈针眼状，可深可浅。据治疗结果评价疗效肯定。患者治疗后5年随访无复发，也无胸肺及他下转移灶，且鼻功能改善。
(四)术后处理
术后给予抗生素肌注或口服，也可给予多种维生素。对肿瘤体积较大，原身体较差的病人给予支持疗法。一般病例2～3周即基本痊愈。
上颌窦激光根治术式切除软骨瘤后每天或间隔一天经鼻腔造口冲洗上颌窦一次。开始冲洗前应进行抽吸有无较多渗出物，有否合并感染。激光术后保护痂可液化脱落，因而术后冲洗可鉴别合并感染及出血情况。冲洗液用生理盐水或1%利凡诺液，每次冲洗无混浊及渗出物后，抽吸干净上颌窦冲洗液，再注入抗生素液，保留于窦腔。
术后局部有轻微水肿，可不必特殊处理，3～5天自然消退。可给热敷。
如果术后疼痛反应较剧烈者，用去痛片0.5～1g口服即可止痛。无须强烈镇痛剂。He-Ne激光照射腔内可减少药物用量。照射方法参照前述。
排版 2000/06/09 惠冬利
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