二十三、副鼻窦骨瘤
(一)概述
副鼻窦骨瘤(osteomain parnasal)是最常见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤，以鼻窦发生较多。多发于男性，骨瘤生长极慢，青年期发病率占50%，到成年后可自行停止发展。
骨瘤发生部位以额窦者最多，筛窦次之，上颌窦及蝶窦极少发生，也有鼻腔偶发者。由于发生部位及发展方式不同，可分为内生骨瘤及外生骨瘤两种类型。外生骨瘤发生极少，即使发病以上颌骨多见，但有时可向窦内及窦外两个方向生长。
1.病因 其原因不详，据文献记载有胚胎残留，外伤、感染、内分泌紊乱以及遗传学说。但较多文献支持倾向于胚胎残留学说——并认为在发生学上，两种不同组织的交接部位都可能发生肿瘤。颅骨各部，或为膜内成骨，或为软骨内成骨(在发生学上，颅骨在发生骨化之前，须经过两个阶段的变化：①侵入脑泡的间充质增厚为膜；②继转化为软骨。凡由软骨发生骨化者，为软骨内成骨，如除额骨眶部及蝶骨大翼外侧部位的所有颅底各骨。凡未经软骨阶段，直接由膜发生骨化者为膜内成骨，例如除枕骨的一部分外的所有构成颅穹窿的颅骨。形成鼻腔各壁者基本属软骨内成骨，因而有称之为鼻软骨内成骨)。骨瘤好发于额骨与筛骨之间、蝶骨小翼与额骨眶板之间或上颌骨内。骨瘤来源于膜性组织者，发展成坚质型骨瘤，来源于软骨组织者，发展为松质型骨瘤，同时来源于两种组织者(如上颌骨)，发展成为混合型骨瘤。
2.病理 均发生于鼻窦或鼻腔的骨壁上，表面为粘膜所覆盖，呈球形或结节状，表面光滑、质硬，带蒂或广基。单发较多，多发极少。其组织结构可分3型：①坚质型(compact form)，即称象牙型(ivory form)。由成骨的致密骨板组成，质坚硬似象牙。②松质型(spongy form)，即为海绵型。其结构由骨化的纤维组织组成，骨组织排列不规则于其中，有时可见成骨细胞，表面为很坚硬的骨囊所包囊。③混合型(mixed form)，发病较高。肿瘤的大部分或周缘部分常为坚质型，核心或基底部分为松质型。
3.临床表现 骨瘤小者，一般无临床表现，常在鼻窦X线片上偶然被发现。大的骨瘤，其所在部位及侵犯的范围而引起各种临床症状。发生于额窦的骨瘤，可因额鼻管受阻出现头痛；发展入眶时，则在同侧眶内角或内上角出现硬性隆起，眼球发生移位，复视等；发展入颅，则压迫脑部，引起颅内症状，或者诱致颅内感染。
4.诊断 主要依据摄X线鼻窦片所见。手术探查及术后活检可获得确诊。
5.治疗 激光切除骨瘤安全、有效，无须用传统式的电钻或凿骨术。激光切割中无电钻及凿骨产生的强烈震动作用。术中出血少，切割的深浅大小很容易控制。临床上因骨瘤生长极慢，成年后有自行停止发展的趋势，对成年病人骨瘤较小而没有明显症状者，不须处理，可定期拍摄X线片复查了解有无骨瘤发展。肿瘤较大，已引起颜面变形，而临床症状较重者，宜经鼻外做切口切除。
(二)激光术前准备
成年患者，病程长，临床症状重，体质不良者应做全身诸器官检查。特别是心血管系统有无疾病检查，作好术后的处理。
1.器械准备按经鼻外径路常规五官要求准备敷料，及小拉钩，或乳头牵开器一对，12cm弯、直止血钳各一把，皮肤钳二把。缝针、缝线、线剪1把打包消毒备用。
启动CO2激光及Nd∶YAG激光，水循环3分钟，启动高压充电备用。CO2激光功率25W ，聚焦，Nd∶YAG激光功率30W，光纤末端削去外保护层2mm。CO2激光刀头用自制灭菌外套保护，Nd∶YAG激光石英光刀用5%碘酊先消毒60cm，再用75%酒精脱碘备用。手术自始至终严格无菌术。
2.麻醉经鼻外切口激光切除术用1%～2%利多卡因加肾上腺素(1∶1000)行切口组织浸润麻醉。术前对高度紧张病施予镇静剂。
(三)激光手术
患者取仰卧位。手术部位用2.5%～5%碘酊消毒皮肤，再用75%酒精脱碘(消毒中嘱病人紧闭双目，注意勿将碘酒或酒精进入眼内损伤双眼)，铺无菌巾。切口采用常规手术刀切开，也可用激光直接切开，但激光切口愈合后留下刀口痕迹较明显，常规手术刀切开留下伤痕稍轻。作者主张对于颜面皮肤切口用常规手术刀切开，激光切口虽无血渗出、干净，从美容来说应以不留或留下伤痕轻微为原则。除颜面皮肤外，手术入路切口及皮肤以组织逐层切开均可用激光，可减少失血量。保护患者双眼。
切口选择根据拍摄X线片于肿瘤侧近眉缘内侧横切开，以额面皮纹走向切开，直达皮下及骨膜。切口如有出血，术者用Nd∶YAG光刀(右手持)，左手拿无菌纱布，吸干创口血液，用激光进行分离切断的血管封闭，即很快止血。到骨膜并切开，用剥离器稍加剥离，其剥离面积不要超额窦，防术后因剥离面积过大缺血坏死。用小拉钩牵开切口皮肤及皮下组织，也可用乳突牵开器自动牵开。用聚焦CO2激光于额窦前壁切开，激光连续输出可无出血，进入窦腔，如切口小，不易观察窦内骨瘤，可稍加切口扩大。待切口足以暴露骨瘤后，用CO2激光(功率20W)切割骨瘤，窦腔小，不能将骨瘤整体切除时激光直接汽化，汽化应注意深度，而且要均匀，绝对不能汽化肿瘤基底以下及瘤体周边的骨组织，因而要求术者对激光操作使用应稳、准、快。激光切割瘤体后，间断输出并根据残基多少调节激光功率将骨瘤彻底切除。术中激光切割时产生炭化物，影响区分骨瘤组织与正常骨组织时，用灭菌生理盐水将窦内清洗净后，再观察激光切割骨瘤有无残瘤。对窦壁切口较小，额窦腔内骨瘤CO2激光不易切割时，改用Nd∶YAG激光切除比较容易。无Nd∶YAG激光时可再做切口扩大切除。
瘤体切除后，用生理盐水冲洗窦腔，疑有手术感染可能时，可用40～80万青霉素放入窦内，然后按解剖层次关闭窦腔及切口。缝合切口用3个0线，或用1号线分成3股缝合，缝针选用创伤轻或无损缝针较好。切口用无菌纱布覆盖，胶布固定。术后一周拆线。
(四)术后处理
额窦骨瘤激光术后按常规切除法及病者身体情况进行处理。给予抗菌素1周，病人可肌注或静滴。也可口服多簇维生素。有身体合并症者，术后应同时治疗，施药依病情而用。术后有疼痛者给予常用止痛剂，作者根据激光切除骨瘤术后观察，除用普通手术切做的切口有些疼痛外，激光术后疼痛极轻，根本不必用任何止痛剂。
手术24小时后每天观察切口有无感染，患者术后有跳痛等症时应高度注意感染的可能，及时处理伤口，更换敷料，加大抗生素用量，或改变联合用药。根据作者手术观察，如整个手术操作程序严格无菌术，额窦骨瘤激光手术不易发生感染。
术后病人平卧休息，进食正常，体质较弱患者应加强术后营养，并防寒。患者术后不宜长时间受强光刺激，一周后可逐步适应。
排版 2000/06/09 惠冬利
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