二十四、鼻息肉
(一)概述
鼻息肉(nasal polyp)，为鼻腔疾病中的多发常见病，成年人发病较多。其息肉好发于筛窦、中鼻甲游离缘、中鼻道内的钩突、筛泡、半月裂及上颌窦窦口等部位。存在于鼻后孔附近者，称鼻后孔息肉。
1.病因 鼻息肉发生的原因文献报道不一，但多数观点渐趋向于：①为鼻腔或鼻窦粘膜变应性疾病，或在此基础上并发炎症病理改变的后果。②为鼻腔及鼻窦，特别是筛窦及上颌窦的慢性炎症长期刺激的结果，同时也可能有细菌性变态反应因素存在。
2.病理 可分为水肿型、纤维型及混合型等数种，在临床中最常见的是混合型。镜下表现为病理组织有肥厚及轻度水肿现象，表面为复层柱状上皮覆盖，无纤毛，基底膜变薄或消失。病史长时间与空气接触过久，柱状上皮可转化为鳞状上皮。水肿组织与纤维组织内有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸白细胞浸润。息肉组织无神经供给，有少许血管分布于表面。
3.临床表现 以渐进性鼻塞为主，随息肉缓慢增大，逐渐成为固定性持续性鼻塞。由于常伴有鼻窦炎感染，而有多涕、嗅觉障碍及头痛等症状。较长蒂息肉垂于总鼻道中者，病人有异物在鼻中随呼吸而活动的感觉。鼻息肉既可单发也可多发。发病有单侧也有双侧。多年的双侧性息肉生长过大时可引起外鼻发生畸形，鼻梁变宽而膨大，形成蛙鼻。作者根据临床观察息肉应与纤维瘤、乳头状瘤相鉴别。并遇一70岁患者双侧鼻息肉多年未予治疗，息肉增长过大，外息变形。
鼻后孔息肉(choanal polyp)，大多发源于上颌窦，以长蒂通过窦口经中鼻道向后悬垂于鼻后孔，常见是单侧性和单发性的水肿型息肉。成人多见，偶见于婴幼儿。鼻塞症状在呼吸时较明显。
4.检查 大多鼻息肉经鼻前孔能在鼻镜扩开鼻前孔时看到。一个或多个表面光滑，呈灰色或淡红色、半透明的新生物，形如新鲜荔枝肉状(或象剥皮葡萄肉状)。触诊时柔软，可移动，不易出血，病人无疼痛感觉。根据上述检查诊断较易。纤维组织增生病变为主时，触之较硬。有的息肉长到鼻前庭内或长出鼻前孔外，常受外界刺激而发生感染，因此息肉前端发白，增厚，甚至表面发生坏死而出血。息肉坏死溃烂、出血，有时给人以恶性假象，高度怀疑时应活检明确诊断。
鼻后孔息肉，有时通过鼻前孔不容易看到，检查时须先将鼻粘膜用药物收缩，并嘱病人用力擤鼻，由于气流的冲击作用，息肉被推向前，较便于观察。如不能经鼻前孔观察到，须行鼻后孔镜检查才能看到。
鼻中隔粘膜肥厚和中鼻甲肥大，易被误诊为鼻息肉，与鼻息肉不同的是表面粘膜颜色较红，基底较宽而不易活动，触诊有比较硬的基底，病人疼痛明显。
(二)激光术前准备
术前根据鼻息肉体积大小、年龄进行必要的检查，尤其是高龄、鼻息肉较大者，须做心电图及其他方面的常规检查，有冠心病及动脉硬化等应作好预防治疗措施，避免手术时诱发而给治疗带来困难。激光切割息肉时不必按常规查血，由于激光具有止血的良好功能，凝血机制稍差并非激光手术的禁忌症。
手术用Nd∶YAG激光，启动水循环、高压充电正常后备用(操作程序如前述)。石英光纤刀头削去保护层3mm，外套一支与光纤相配备不松动的空心金属手柄(自制)。外套手柄光纤部不能过粗，孔径与光纤相同，以手术中不松动，不占鼻腔体积，操作应用自如为原则。使用功率40W。
麻醉：选用粘膜麻醉，用1%～2%丁卡因做鼻腔喷雾麻醉。3～5分钟后即可行激光切除术。
(三)激光手术
切除方法要依息肉体积大小及部位而定。对较大鼻息肉，不容易暴露蒂部者，用激光分块切割。切割时可用14cm皮肤钳夹住息肉前端，轻做向外上、外下牵拉，对激光切割极有帮助，直到息肉基底部(见图10)。较小鼻腔内息肉，用金属线套住底部，先探清底部，光纤不出光，进入底部侧缘，然后对底部输出激光，光刀紧贴鼻息肉底部于基底切下息肉。待息肉被切下后，观察残基，如遗留较多，光刀与基底平行做彻底清除，手术中注意鼻腔的解剖关系，尽可能不损坏粘膜下的骨组织。特别是鼻腔顶部息肉组织在做切割时要极慎重，定时垂直于腔顶输出激光容易损伤颅骨骨板，过重时造成脑脊液漏，产生不可想象的恶果。
图10
鼻后孔息肉手术比较困难，可借助纤维支气管镜及纤维鼻镜在直视下手术。镜下看清息肉大小及基部，激光光刀于直视下插入息肉底部输出激光。输出先以基部中心为主，镜下看准做第二次输出，与第一次输出点相距0.2cm，从内逐渐向外插入输出激光，操作过程中产生烟雾时退出光纤，经活检孔抽出。如果病人合作，手术时嘱病人张口呼吸，或张口吸气，缓慢经鼻呼出，就可借助病人呼吸运动排出烟雾。息肉可不必立即摘下，术后自然脱落。治疗时输出激光使息肉产生白色改变即可。一周后组织修复时，息肉切割缘液化脱落。此法在手术中出血极少，操作得当无出血，而且病人安全，时间短。
对鼻后孔广基息肉，在纤支镜或纤维鼻镜直视下采用照射法。光刀出光距息肉3mm，做息肉体照射，如果息肉突出，也可做蜂巢状插入，点与点之间相距2mm，注意控制输出激光功率及时间。术毕，对手术切割灶局部涂龙胆紫液。
(四)术后处理
手术后3天内患者可有面额部疼痛，不能耐受者可给予止痛剂。术后水肿反应不明显，无须做面部冷敷。恢复期一周内可有液化组织或手术灶分泌物流出，嘱患者用洁净纸拭出。为使手术创面尽快愈合，术后给予常规抗炎治疗，加大VC、B1、B2用量，对伤口愈合极有帮助。术后2～3周复查，如手术不彻底有遗留残基可再次激光切除。术后可配合He-Ne激光照射，光斑对准病灶，1日1次，每次15～20分钟，7～10天一疗程。激光照射可减少药物用量，特别是抗菌消炎止痛药物。
激光切割鼻息肉与常规五官科切割比较，其优点是，手术时间短，手术中出血少，术后无须行鼻腔填塞，病人术后反应轻，而且复发率低，并可多次重复治疗，实为一良好方法。
排版 2000/06/09 惠冬利
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