二十五、变态反应性鼻炎
(一)概述
变态反应性鼻炎是临床常见病，常与变应性鼻窦炎同时发病，文献报道分型较多，但临床主要分两型：①常年发作型变应性鼻炎(perenial allergic rhinitis)，习称“过敏性鼻炎”(allergic rhinitis)，发病由各种特异性变应原引起。②季节性变应性鼻炎(seasonal allergic rhinitis)：习称花粉病(pollinlsis)、枯草热(hay fever)。由接触植物的花粉引起发病。
1.病因 文献资料报道除强调精神因素外，病者有变应性体质，即病人常有其他变应性疾病与变应性鼻炎同时或交替发作，并多有家族史，可能与遗传因素有关。接触变应原或其它刺激因素，如吸入物、食入物、注射物、接触物等，冷热变化、湿度不调等物理因素促使发病。其次，病人可能有内分泌失调或体液酸碱平衡失调，诸如肾上腺素缺少、甲状腺素、卵巢素及垂体素失调或体液偏于碱性等，均可致内平衡紊乱发病。
2.发病机理 变态反应性鼻炎发病机理未明。学说甚多其中有以下几种：
(1)组织学说机体在第二次接触与第一次同种抗原时，由于第一次已产生变应素，抗原再次与变应素结合引起机体的特殊反应，使休克器官的细胞遭受损伤，释放出类组织胺物质。这些物质又刺激休克组织产生变态反应症状。
(2)乙酰胆碱学说在发生过敏性休克的人体和动物体内出现乙酰胆碱增多，临床上某些过敏症状，如面部潮红及出汗等，与乙酰胆碱刺激副交感神经所产生的血管舒张相似。因而认为交感神经与副交感神经系统协调不一，导致变应性疾病的机理，尤其是精神因素和物理因素引起的变态反应与植物神经系统失调更为相关。
(3)神经反射学说由于鼻腔有丰富的神经末梢感受器(有嗅神经、三叉神经和植物神经末梢感受器等)，与中枢神经系统有广泛的联系，当变应原不断刺激业已致敏的末梢感受器(即已有抗体吸附)时，由于抗原与抗体在该处相结合，产生强烈刺激，通过神经反射作用，便发生变应性鼻炎及鼻窦炎。
3.病理 ①血管扩张，渗透能增高，但管壁无明显损害，内皮发生肿胀及纤维样变性改变。②固有层剧烈水肿，圆细胞浸润及组织细胞增殖，白细胞增多，固有层逐渐硬化。③精膜中的腺体分泌旺盛，分泌物的化学性质可能改变，腺体形态可长期无明显变化。④上皮细胞分离，无明显结构改变。⑤纤毛活性降低，甚至静止。上述病理变化，在发展间歇期可恢复正常。多次发作可引起上皮层增殖性改变及息肉样变，终致息肉形成。合并感染时则中性白细胞增多，嗜酸白细胞减少或消失。
4.临床表现 变应性鼻炎患者常有鼻痒和打喷嚏等症状，大多发生阵发性鼻内奇痒，继而连续打喷嚏。尚见于少数病例，有眼部、咽喉作痒、流涕、鼻塞症状。在急性反应期，流出鼻涕量多而似清水；当反应趋向消失时量少而稠，合并继发性感染则变成粘液脓样分泌物。鼻塞症状可呈间歇性或持久性。单侧双侧都可交替出现。另外由于粘膜肿胀或息肉形成而引起鼻塞，含气味分子不能抵达嗅区。发病时因嗅区粘膜发生囊肿性改变或剧烈水肿，使嗅神经萎缩，因此，嗅觉障碍表现既为暂时性，也可能是持久性的，但暂时性嗅觉障碍多见。
除上述症状外，患者变态反应剧烈时还可能出现头痛、喉痛、耳鸣、听力障碍、流泪、畏光或其它变应性疾病症状(如荨麻疹、支气管哮喘、偏头痛与血管神经性水肿等)。
5.诊断 应详细询问病史，鼻痒和阵发性连续打喷嚏，流大量清水样鼻涕为过敏性鼻炎的典型症状。
鼻镜检查注意有无鼻粘膜颜色、分泌物性质改变，有无水肿性息肉或息肉样变。进行X线检查以了解有无并发上颌窦炎。
鼻腔分泌物检查：在变态反应发作期间，嗜酸白细胞从粘膜上皮下迁徙到分泌物中，此时施行鼻腔分泌物的白细胞计数可见升高。但在间歇期或用麻黄素滴鼻腔后，可使嗜酸白细胞转阴。合并细菌感染者，则中性白细胞增多。特别是在急性感染期，嗜酸白细胞可显著减少甚至消失。从两种白细胞的相对消长，可推知感染的进度和阶段。花粉性鼻炎患者的鼻腔分泌物中与其它变应性鼻炎不同点是绝少有中性白细胞。
变应性鼻炎应与急性鼻炎区别：患者本人及家庭成员中多有变应性疾病史，在接触某种变应原后立即发病，病程可长、或短、无定期，粘膜水肿苍白，发亮，分泌物呈清水样，白细胞增多，全身症状轻微或无，发病与抵抗力无关，无传染性。抗组织胺药物一般暂时有效，预后无并发病。
急性鼻炎可无变应性鼻炎病史，常在受凉后起病，病程平均7天左右，最长不超过两周。鼻粘膜充血肿胀明显，分泌物中以中性白细胞增多，全身症状有而且较重。常于抵抗力减弱时发病，有传染性。应用抗组织胺药治疗无效，可并发鼻窦炎及呼吸道感染。
6.治疗 激光治疗过敏性鼻炎是一种新兴方法，而且治疗中可用弱激光可强激光进行手术治疗。既可单一性激光治疗，也可在激光治疗的同时施用药物配合治疗。弱激光治疗时，He-Ne激光功率30mW，对患者病例进行腔内照射，如为双侧，在照射一侧后，再进行另一侧照射。每次照射15～20分钟，7～10天为一疗程。照射治疗后可配合脱敏药物治疗。He-Ne激光照射治疗可减轻水肿反应，同时降低用药量。
强激光手术治疗有多种方法。本文重点介绍强激光治疗变应性鼻炎。
(二)激光术前准备
患者取坐位，头稍抬，用1%～2%丁卡因做鼻腔内喷雾2～3次的粘膜麻醉。
启动Nd∶YAG激光水循环，高压充电，输出功率(如行鼻腔变应性息肉样治疗，按鼻息肉手术操作，激光功率30W，进行切割。如行鼻粘膜内插入治疗，激光功率10～15W)，Nd∶YAG石英光纤出光头削去外保护层3mm。变应性息肉样改变切割治疗时应上操作手柄(自制)。参照前述章节。
(三)强激光手术
术者与患者对坐，经鼻镜寻找变应性鼻炎最典型反应灶，Nd∶YAG激光作划痕法，对鼻粘膜进行插入性治疗，插入点之间应相距3mm。面积依鼻粘膜变态反应程度而定。镜下对面积广，反应重，可在纤支镜或纤维鼻镜下对鼻粘膜输出激光照射，光纤刀头距鼻粘膜0.5cm，激光功率依病变程度调节输出。每次照射至鼻粘膜呈红色状即可。对手术灶无须放药，或仅于手术面涂龙但紫液即可。
(四)术后处理
激光手术后，对无术前合并症的可不用抗菌消炎药，如有术前合并细菌感染的应配合抗菌治疗。激光手术治疗后1周内局部分泌物稍多，呈水样，均为修复过程中的正常反应。术后应给予超正常用量1～2倍的VC，B1，B2及VAD。一般术后要大量应用达3周，VAD用量及时间稍短些，对修复创面及疗效有很重要的作用。在术后的治疗中，可配合脱敏治疗及免疫抑制性治疗，给药方法可口服和静注。
(五)疗效观察
激光术后病人恢复较好，其原理可能在于激光对局部组织有治疗作用，不论间断性鼻粘膜内或做粘膜面照射，均阻断了神经末梢的敏感性。手术治疗对鼻粘膜 无变异性损伤，局部组织修复无疤痕形成，不影响鼻粘膜的生理功能，因而很多变应性鼻炎经激光治疗后都能收到较理想的疗效。对变态反应性鼻炎并发鼻窦炎患者应同时治疗，及术后必要的抗过敏治疗
排版 2000/06/09 惠冬利
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