二十九、鼻出血
(一)概述
鼻出血(epistaxis)是临床上常见的症状之一，可纯由鼻病引起，也可由全身疾病引起。
病因 鼻出血原因很多但概括起来可分为局部因素和全身因素两大类。
(1)局部因素 其出血部位多位于鼻腔前段，常为单侧，但两侧出血者也有。
①外伤，鼻骨骨折、鼻腔、鼻窦外伤或施行鼻部手术均可损伤血管而发生鼻衄。剧烈咳嗽、擤鼻过重及挖鼻过度也可引起鼻出血。②鼻中隔偏曲，多发生于嵴或距状突附近及偏曲的突面，因该处粘膜薄弱，易受寒冷空气的影响，空气气流在该处将发生流向改变，因而粘膜变为干燥，容易破裂出血。③鼻腔、鼻窦和鼻咽肿瘤，其中最易发生鼻出血者见于鼻中隔毛细血管瘤(习称出血性息肉)、鼻咽纤维瘤和鼻腔或鼻窦的恶性肿瘤常引起严重鼻衄。作者遇一女患者鼻出血反复多次，经鼻腔填塞术，虽临时止血，担拆除填塞纱条后出血又复出现，最后经活检病理证实为鼻腔(鼻中隔鳞状细胞癌)癌。④鼻炎和鼻腔特殊性传染病，急性和慢性鼻炎、干燥性鼻炎均可发生鼻衄，但通常出血量不多。萎缩性鼻炎常在清除鼻痂、挖鼻或用力擤出痂皮时发生出血。⑤鼻腔异物及鼻白喉，发病均为儿童。前者为一侧性鼻衄，后者常为两侧性，多为少量血涕。⑥咽扁桃体肥大是儿童鼻出血的原因之一，多为鼻粘膜继发炎症和充血结果，鼻窦炎尤其是溶血性链球菌感染的急性上颌窦炎引起鼻出血者较多。慢性鼻窦炎引起的鼻衄常被人忽视。
(2)全身因素 由于全身性疾病引起的鼻出血既叫症状性鼻衄，在某些时候可为一些全身性疾病的首见而突出的症状。常由以下因素引起①血管为病变所累。②血液的成分或性质发生改变。③血压的变化。出血可能由于鼻腔内小动脉或小静脉破裂出血，也可能是鼻腔粘膜多灶性毛细血管破裂出血，或许血管虽未破但血液渗出血管壁(diapedesis)而发生多处出血。
(3)出血部位 在鼻腔内的任何部位均可发生出血，但大多数见于鼻中隔前下部分，即鼻中隔易出血区处。由于此处血管最丰富，也很表浅，吻合支多，易受外伤及干燥气流刺激，而且鼻中隔前下部分即为软骨，软组织薄弱，当粘膜受伤或发生肿胀时不易消散，因而很容易发生血管破裂。有时出血可来自于鼻腔后及腔底部部位，出血量大，来势凶猛，止血较困难，多为动脉性出血或较大分支破裂引起。鼻腔后段的静脉性出血，可因曲张的鼻及鼻咽静脉丛破裂引起，此现象常见于老年人静脉硬化者。
2.检查 在检查中应辨明是哪一侧鼻腔出血，及哪侧首先出血，应问明出血的时间、出血快慢及出血量，曾发生过出血否，出血时有无自觉病因。根据具体情况，进行局部和全身检查。检查时对出血量不剧者，从先出血的一侧鼻腔找寻出血点。出血自止，而不见出血点者，应仔细检查鼻腔，尤其是鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂、溃疡、变色及血痂附着等。
鼻腔后段出血，常快速流入咽部，通过鼻前孔镜检查多不能发现出血部位，往往需用纤维支气管镜及纤维鼻镜检查才能发现。对出血多者，行鼻后孔镜或电鼻咽镜检查难以判明出血点。对出血患者在止血时应做进一步检查即必要的全身检查、血压测量、血常检查等。
出血剧烈者，不宜从容进行检查，必须先立即采取止血措施外，还要判明有否出血性休克。必须注意有无休克或休克前期症状如脉快细弱、焦虑、烦燥不安、口渴、出冷汗及胸闷等。特别是休克时血压下降、鼻出血常自止，不可忽视。在检查处理局部的同时应注重全身情况的判断处理。
3.治疗 激光治疗鼻出血主要用Nd∶YAG，占鼻腔出血治疗中的90%以上，CO2激光用于鼻出血主要对象是出血轻，容易经鼻前孔看清的粘膜出血。在鼻出血病例中，特别是全身因素如凝血功差等类疾病引起的鼻出血，已不是激光止血的禁忌症，由于激光特别是Nd∶YAG激光的特殊物理性质对2mm以下的动脉血管都能进行封闭，因而用于鼻出血的治疗，对不同出血点及不同部位如前后鼻孔的出血都能有效的彻底止血。作者根据大量鼻出血的病例治疗观察，其一次性出血成功达90%以上，2次再止血占8%，三次止血的占2%。另外，止血方法与效果成正比，做出血点照射与插入粘膜内封闭血管法止血效果不同。前者对出血多，来势较猛的鼻出血效果不佳，后者不论对各类型出血，光刀进入粘膜组织都能有效的止血。激光功率对止血效果也有影响，功率过大，输出的单色光束能像手用力刀切，组织损伤过重，穿透组织较深，因而适当的功率比较重要，激光止血虽无禁忌症，损伤虽与功率大小及时间成正相关，然而应高度重视。
(二)激光术前准备
对鼻出血患者，若血压及整体生命体征良好，应在查明的前题下快速对出血点行激光止血术，如患者出血过多，有休克体征时应先改善休克状态，特别是休克早期常被忽视，病人失血较多，治疗中体位改变等易诱发休克，给止血治疗带来困难，甚致危及生命。
麻醉：鼻出血病人行激光止血常常不需麻醉。由于激光止血速度快，病人术中疼痛感觉轻。仅有烫感，稍作忍耐，手术即可完成。高度紧张病人给予表面麻醉。
(三)激光手术
患者采用坐位或平卧位。激光止血如应用CO2激光，功率3～5W，过大功率对局部组织起切割作用。经鼻前孔或鼻镜下看清病灶，输出激光。做到稳、准、快。操作时不要移动损伤他处组织。CO2激光仅用于出血轻微及容易暴露的出血灶。
Nd∶YAG激光手术止血，常用输出功率15～20W，对出血轻及表浅病灶，功率可用10W，总之应根据出血性质来决定止血所用激光功率，可于术中随时调节。经鼻前孔能看清的出血点用光刀对准出血灶进行凝固，如出血较多不论情况怎样，只要病人身体情况好，用小棉签或棉球将出血点稍作压迫，看清出血点后用光刀插入封闭血管。插入组织内方法应该根据部位进行，作者采用点状插入及粘膜下血管走向多项式插入。由于供应鼻腔粘膜，特点是鼻中隔粘膜的血管较丰富，应视出血点及供应血管采用插入法。鼻腔后出血，特别是连续大量的病人，在纤维支气管镜或纤维鼻镜下止血。术前应向病人讲明激光止血的特点以及纤支镜或纤维鼻镜进入鼻腔后有轻微不适感，取得病人合作。鼻衄一般属于急症，在剧烈出血的情况下，病人及其陪伴者多半精神紧张，此时医生必须镇静不要慌乱，必要时注射氯丙嗪或鲁米拉钠，使其镇静后可减少出血。在病人安静协做下将纤维支气管镜或纤维鼻镜经前鼻孔缓慢插入，助手可协助用10mL注射器抽吸生理盐水或生理盐水内加肾上腺素(500mL生理盐水+肾上腺素1mg或正肾素5mg)的稀释液备用。纤支镜或纤维鼻镜进入鼻腔后，镜下视野不清者，用内镜吸尽血液，助手经活检管道口注入生理盐水稀释液，术者吸尽清洗液，即能看清出血点。一次冲洗看不清出血灶者，再次反复清洗直致病灶确定无疑后，经活检孔送入Nd∶YAG激光光纤。直视下要看清出血点及光刀才能输出激光，治疗面可稍扩大，因而对止血彻底有作用，方法根据镜下病灶采用近照射法或直接插入法。Nd∶YAG激光由于能经血液而直接封闭组织，不被血红蛋白所吸收，或吸收极少。CO2激光无此特点，出血越多，吸收激光越强。
在鼻出血的治疗中应具体情况作具体分析，并作相应地具体处理。特别应寻找出血因素，作好对因治疗。如系鼻腔恶性肿瘤出血，不能仅做好止血处理，而应做好在确诊后彻底激光手术治疗的准备。作者在临床曾遇一例鼻腔高分化鳞癌患者，因癌性反复出血10数次，每次出血少的达几十mL，多的达200mL以上。由于出血量大，每次紧急入院仅行鼻腔内油纱条填塞术未明原因。病人因失血过多，多次输出。后经确诊为鼻癌后病人已进入晚期。但经做激光切除肿瘤体手术后，出血情况明显好转。因此，对鼻衄原因，作者认为应具体分析，明确是单纯性鼻粘膜出血还是继发性鼻粘膜出血。激光止血后进行必要的辅助治疗。
(四)术后处理
激光止血时手术灶有短时出血倾向，对无剧烈性出血者，插入性止血后不久即可停止。对出血面大，出血点多，激光治疗后可用凡士林纱条对鼻腔进行填塞。有助于术后对出血的控制作用。一般填塞24小时即拆除。在拆除填塞纱条后发生明显出血的现象极少，绝大多数于激光术后为安全起见，特别是出血量多，门诊治疗者有协同作用。
术后病人无疼痛等不适，仅顽固性出血而行激光治疗时间长者有轻微头痛，可给予去痛片等止痛剂，很快即解除。鼻出血有合并感染时施用抗菌消炎药。
对全身原因引起的鼻出血，在做鼻出血激光治疗后应针对原发病进行处理。如急性发热性传染病引起的鼻衄应同时治疗。对心血管疾病如高血压、动脉硬化及静脉压增高二尖瓣狭窄、肺气肿、支气管肺炎、肿瘤等引起应积极治疗。出血素质致鼻衄者，术后要针对病因治疗。营养障碍或维生素缺乏产生的鼻出血应加强营养及补充相应缺乏的维生素。总之，对鼻出血应作具体分析，激光在治疗中虽起重要作用，但不在激光治疗的同时治疗原发病，也容易产生反复出血。
排版 2000/06/09 惠冬利
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