三十四、鼻前孔闭锁及狭窄
(一)概述
此病多为后天性疾患，先天发生者少见。
1.病因 多在外伤、烧伤、传染病、硬结病等疾病之后，鼻前孔处瘢痕组织形成过多，产生鼻前孔闭锁或狭窄(atresia or stenosis of anterior naris)。
先天性病因为在正常发育过程中，鼻前孔曾暂时由上皮栓阻塞，如在胚胎第6月后，上皮栓仍不溶解消失或者溶解不完全，即造成先天性鼻前孔闭锁及狭窄。
2.临床表现 完全性闭锁者侧鼻孔完全不通气，一般情况下可追索出原发病病史。若为鼻前孔狭窄，则可由于狭窄的程度不同而有不等的鼻塞症状。
发生于新生儿先天性双侧鼻前孔完全性闭锁为一严重疾病，由于新生儿不会经口呼吸，产生窒息的危险很大，而且哺乳困难，容易发生严重的营养障碍。患儿如发生误吸时，可引起吸入性肺炎。这种闭锁常位于距鼻缘约1～1.5cm深处，常见为膜性，约厚2～3mm。有的中央有小孔，通气可稍有改善，但不良。
3.治疗 激光治疗对新生儿先天性双侧鼻前孔闭锁，在固定不让患儿活动下用激光切开，再做短塑料管置入以行扩张法(可不做传统式术式)。后天性鼻前孔闭锁或狭窄，可通过激光手术切除瘢痕组织时，配合鼻前孔整形术。
(二)激光术前准备
激光切除瘢痕及整形术应在原发性疾病治愈后才可进行手术。
患者有鼻腔或鼻窦严重感染、上呼吸道急性炎症、面部化脓性感染者均暂时不宜手术。
术前根据患者情况估计需做鼻前孔整形术时，应剃尽手术区附近毛发，激光手术与鼻前孔整形术操作相结合，可互补不足，手术中可减少失血量，必要时准备大腿内侧皮肤备用。
麻醉：鼻前孔闭锁及狭窄激光再通术大都采用局部麻醉。用1%～2%利多卡因(作者常用利多卡因，普鲁卡因应于术前进行试验，利多卡因过敏机率比普鲁卡因发生的过敏低得多，通常无须过敏试验)加0.1%肾上腺素少许注射于筛前神经鼻外支、滑车下神经、眶下神经及腭前神经的分支区(见图15)。即可使外鼻完全麻醉。鼻中隔可用2%地卡因棉片做表面麻醉。同时做局部皮下浸润麻醉。
图15
启动激光，水循环及充电输出正常，对鼻前孔为浅表膜状闭锁及狭窄可用CO2激光，常用功率15W，聚焦切割。近鼻前孔较内闭锁、狭窄瘢痕组织及闭锁膜，用Nd∶YAG激光石英光刀。先天小儿不合作手术困难者应采用全麻。Nd∶YAG激光石英光刀用18号硬膜外穿刺针外管套入光纤，用作手术切柄使用，光纤在套入针管前削去外保护层2mm，光刀头露出针外管2～3mm，固定不松动。即能似执手术刀灵活切割。鼻孔内稍后闭锁膜经鼻前孔往往一次不能彻底切除，主要是因腔道改变，直视不易，因而应在纤维支气管镜及纤维鼻镜下直视激光切除。特别是清除残余闭孔膜，避免以后生长发育时形成鼻腔内赘生物极有帮助。
(三)激光手术
患者仰卧位，头微仰高。
切口，激光切口应根据先天及后天的闭锁和狭窄程度，以及鼻造形等决定。后天性者激光沿鼻的生理解剖行瘢后组织切除，切口边缘应靠近切下组织，切除术中不宜一次彻底铲除组织，应先把主要瘢痕组织切除后用CO2激光或Nd∶YAG激光刀平行切面做残基处理。切忌过多切除以免对术后彻底修复产生影响。作者根据对后天性鼻前孔闭锁及狭窄治疗观察，疗效满意，手术时间短，出血极少或有的未见出血，治疗彻底，术后疼痛轻微且无手术后畸变。
先天性鼻前孔闭锁及狭窄，视患儿外鼻情况决定要否取大腿内侧替耳针或断层皮片。如外鼻造形及功能良好，仅为膜性闭锁及狭窄，直接用Nd∶YAG激光刀沿鼻内正常粘膜面上切除，或先切下大部分孔闭膜，再用CO2激光低功率输出汽化炭化残余闭孔组织。先天鼻孔稍后闭锁及狭窄经前孔切除不便者，在纤维支气管镜及纤维鼻镜下先观察膜闭情况，找寻最薄弱处，Nd∶YAG激光光刀经活检孔进入鼻孔内对准闭锁膜做汽化。手术一定要在直视镜下看清才能做，光刀必须在镜外，否则盲目治疗易发生严重后果。汽化根据鼻腔解剖做行进，如闭孔膜有小孔，镜下沿小孔逐渐汽化切割闭锁膜，扩大腔径。残余组织镜下汽化或炭化后让其自然脱落，在脱落后形成鼻痂经鼻前孔取出。完全闭锁膜镜下做汽化一圈后停止输出激光，用镜向后轻推即可脱离，然后再做残余闭锁膜处理。
激光切除先天性闭锁及狭窄，根据术后结果观察，只要在闭锁的同时无严重畸形，激光手术治疗可免除整形术，如在闭锁及狭窄下伴鼻畸形时，激光切除应配合整形术(参照有关教材手术方法)。先天性鼻前孔闭锁及狭窄患儿经切除术后可解除张力作用因而对术后发育有良好作用。更由于激光治疗无大伤损。术后配合治疗恢复比较理想。如鼻前孔闭锁及狭窄激光术后有疑为狭窄者可行短时扩张治疗，但大多数病例不必。面积大，激光术后残缺严重者按整形术处理(整形皮片取置术略)。
(四)术后处理
术后给予抗菌消炎治疗1周，尤其是继发于外伤、烧伤及传染性疾病等的闭锁及狭窄。大剂量维生素丙口服或静脉给药，也可给予其它多种维生素类制剂。
术后用30mW He-Ne激光照射创面，每日一次，每次15～20分钟，10～15日一疗程。有的经He-Ne激光照射治疗后可减少抗菌素用药量或不用抗生素，由于激光手术时感染机会少，多属非接触式，手术中输出激光系单色高温光，能同时清除多种病菌。
术后局部有轻微渗出，可不必做特殊处理，大多数于术后自然流出鼻腔外，有形成痂且不大者，如对呼吸无影响可不取掉，待1周左右创面新组织修复时自然脱落。可每日用无菌棉签清除分泌物，再涂红霉素或四环素眼膏保护创面。对幼小儿患者在激光术后注意鼻腔观察及护理。小儿鼻孔内形成的块状物应用枪状镊或肚状镊取出，动作要轻柔。
排版 2000/06/09 惠冬利
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