三十六、舌甲状腺异位
(一)概述
甲状腺的发生过程中，如因甲状腺原基位置异常，甲状舌管下降时发生障碍，甲状舌管内残留的甲状腺原基异常发育，甲状腺侧叶迟下降时不与甲状腺中央部结合，发生异位甲状腺。异位甲状腺可发生在鼻咽部、食管内、舌根部、舌内、舌下、喉前、喉咽或口咽后壁之后——亦称内脏后甲状腺肿(retroivisceral struma)。
此病可分为副甲状腺(accessory thyroid)及迷走甲状腺(aberrant thyroid)两类。副甲状腺为额外腺体，其特点是在正常位置上另有甲状腺组织；迷走甲状腺是整个甲状腺发生异位，特点是在颈前正常位置上不另有甲状腺组织存在。因而在施行手术时将迷走甲状腺全部切除，将致甲状腺机能不全，发生粘液水肿，甚至引起死亡。所以术前要充分了解颈前正常位置有否甲状腺存在，才可手术。特别是舌甲状腺有可能为副甲状腺，也可能为迷走甲状腺，各年龄均可发病，成年女性较多。
1.临床表现 舌甲状腺在早期常无症状，或仅有咽异物感及刺激性咳嗽。在月经期、妊娠及分娩期，肿块迅速肿大而症状加重，表现有：①咽下困难，在初起多为吞咽不畅，随肿块长大而逐渐出现咽下困难。②发声障碍，由于肿块的阻塞致语音含混不清或呈鼻音，并致呼吸困难。视病人年龄及肿块大小而定。③咽痛、出血也是常见症状。
2.检查 典型者肿块位于舌盲孔与会厌之间的舌根中线上，但与会厌无粘连，基底甚广呈半圆形隆起或呈结节状，表面为正常粘膜所覆盖，颜色红，血管分布多少不一。触压有质实感而具弹性，但无波动感及压痛，按压时无变色改变。特点是与舌组织分界明显，容易辨认。用针穿刺时可抽出血液，并易引起感染，特点是活检时也易引起感染及出血，因而一般不做活检。如要确诊非做活检不可者，应在局麻药中加1∶1000肾上腺素，钳取组织后，用Nd∶YAG做活检处止血。一般依靠典型的临床症状及检查所见即可明确诊断。
行基础代谢率测定时变化不明显。借助同位素检查可诊断舌根肿块是否为甲状腺组织，而且还可测定在颈部正常位置上有无甲状腺存在。无同位素检查条件者，为不在手术切除舌甲状腺后引起粘液性水肿等并发病、应行颈前切口，或通过气管切开的切口来明确颈部有无甲状腺存在。无甲状腺存在于颈部者，激光切除舌甲状腺时应做部分保留。
在诊断中应和舌根血管瘤、舌囊肿、纤维瘤、混合瘤、脂肪瘤、腺瘤等鉴别。如舌根血管瘤呈紫色，压之颜色由红变白；舌囊肿有波动感，穿刺可抽出液体；血管瘤进行穿刺时仅为血液；纤维瘤质硬等，在诊断时应区别明确。
3.治疗 对较小的舌甲状腺无明显症状者可不必切除。手术切除副甲状腺及迷走甲状腺方法不同。对迷走甲状腺不宜彻底切除，如果迷走甲状腺肿块过大引起明显症状，仅做部分切除术，以缩小肿块对咽喉的刺激。激光行非手术疗法优于放射性同位素碘治疗、鱼肝油酸钠肿瘤内注射及肿瘤电凝术等治疗。
对较大的舌甲状腺可行激光切除术。在做激光切除术前必须注意：①通过放射性同位素131碘检测或手术探查，证实颈前确有正常甲状腺存在者才可行舌甲状腺全切除术。如为迷走甲状腺只能做部分切除以解决阻塞刺激反应。或做好将部分切下的迷走甲状腺移植于附近组织内。②术前测定基础代谢率，以便术前后进行适当治疗。迷走甲状腺附着甲状旁腺，如一并切除将发生甲状旁腺切除术后的手足抽搐(parathy reoprival tetany)，因此激光切除术前必须考虑到，并有所准备。文献报道甲状旁腺在胚胎时期的起源和甲状腺不同，因而认为甲状旁腺的可能性是不存在的。此外有的资料报告认为术后发现手足抽搐时不能不考虑甲状旁腺的可能性。对舌甲状腺疑癌变时，即使颈前没有正常甲状腺存在，也应该激光手术全部切除。
(二)激光术前准备
术前确认及必要的基础代谢率检查，以及常规体检对手术很有帮助。发现身体有并发病时应进一步做深入仔细的检查。
器械准备：舌钳一把，光纤配刀柄(自制)，激光手术切割不象常规手术刀切割法，因而手术中出血量少，手术时间短，治疗方便，不必做复杂的准备。为防万一手术采用吸用器。
麻醉：舌甲状腺暴露清楚，可采用经口途径，做舌根部注射麻醉(1%～2%利多卡因加微量1∶1000肾上腺素)。做舌根部肿块基底注射麻醉药物，手术时对周围正常舌组织有保护作用，能吸收并消散激光切割时的热量。传统麻醉方法多用气管内插管术乙醚麻醉，由于激光束高温的作用，用乙醚麻醉者极易引起爆炸。因此绝不可用此麻醉法。对手术患者因年纪小不合作者，应用基础麻醉(勿用易燃易爆麻醉剂)，先行气管切开术，解决呼吸问题，在助手协作下经口切除舌甲状腺。
(三)激光手术
根据患者年龄、麻醉方式及合作否采用不同体位。对合作者取坐位；全麻小儿及不合作者手术采取仰卧位。经气管切开麻醉，手术切除舌甲状腺时须填塞下咽部，以防血液流入下呼吸道。术者用舌钳夹位舌前部向外下拉牵，待暴露清楚后由助手牵拉固定不变。术者用Nd∶YAG激光刀，外上刀柄(自制，可用18号硬膜针经加工后插入光纤，外露光纤2mm)输出激光，使用功率30～40W。激光手术切割或采用常规手术刀切割操作(即接触式切割)。切割时用皮肤钳夹住已切开舌甲状腺向软腭上方轻提，以利手术。激光切割时，合作病人应嘱其先吸气，而后缓慢呼出。在吸气时停止激光切割，由于激光切割时有烟雾产生，为防吸入，采用吸气间断切割较为好些，一般呼吸几次间隔即可将整个舌甲状腺切下。全麻手术时激光切割如有血液流出，用纱布吸干或用吸引器吸干。
对较小舌甲状腺激光切除术时应根据病人临床症状而决定治疗。一般用Nd∶YAG激光对舌甲状腺做照射，使用功率30W，照射距离1cm，使甲状腺组织部分变性坏死。几日后自然脱落修复，既可解除舌甲状腺对咽喉的刺激作用，又可避免迷走甲状腺激光全切除术后的并发症。特别是已明确为迷走甲状腺做部分激光切除术，对维持术后生理内分泌代谢很适合。舌甲状腺全切除时应于包膜肿块内缘用激光刀分离切割，注意不要损伤正常舌组织。全部分离切除舌甲状腺后可不必象常规外科手术切除缝合。由于光刀在分离切割时已将舌甲状腺的血管全部封闭，出血极少，或不出血。术后有一保护痂，在自然修复中保护痂逐渐脱落。术毕，手术创面上龙胆紫液。
(四)术后处理
为防感染激光术后肌注或静滴抗生素1周。如静滴给药时，应用大剂量维生素丙及其它维生素类药口服，有合并症者应予治疗。
术后病人进流质或半流质饮食，饮食温度不宜过高，及不能过硬、粗糙。
保持口腔清洁卫生，每日用复方硼砂漱口液、雅仕洁口剂清洁口腔。
术后二周观察病灶有否出血，病人有下咽动作，应嘱病人吐出以观察有否术后动脉出血并做好处理。出血灶用Nd∶YAG激光止血较好。
排版 2000/06/09 惠冬利
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