四十、外耳道外生骨疣
(一)概述
外耳道骨壁的骨质局限性过度增生形成外耳道结节状隆起性骨疣(exostosis)，成年及青壮年多发，男发病多见，且呈双侧及多发性。
1.病因 确切病因未明，一般因素是冷水中常泳者易得此病；供应骨性外耳道的神经血管紊乱；外耳道近鼓环处骨质畸形发育以及慢性炎症刺激，致纤维组织增生，逐渐骨化而成外生骨疣。机械及化学因素长期刺激也是致病因素。
2.病理 外耳道外生骨疣组织结构为松骨质或密骨质，不伴有软骨，因而与骨瘤不同。原因是骨瘤在骨质过度增生过程中可能出现软骨，有的则认为外生骨疣即是骨瘤。
3.临床表现 较小者外生骨疣无任何症状，常在耳科检查或取盯眝时偶发现。外生骨疣长大后可使外耳道变窄，耵聍脱落或上皮脱落积留，使外耳道发生阻塞，引起耳闭塞及闷胀，听力减退及耳鸣。较大的个别外生骨疣刺激外耳道皮肤，发生压迫性疼痛。由于挖耳或取除耵聍时容易损伤外生骨疣处皮肤，洗澡、游泳时水进入外耳道内难以排净，因而很容易发生外耳道湿疹及炎症，引起分泌物外溢及剧烈耳痛。
4.检查 耳镜检查见外耳道骨部鼓膜处有圆形光滑的硬结节或半球形隆起，基底较广占多数，偶可呈蒂状，上覆皮肤正常，如骨疣长期压迫而变菲薄，呈灰白色。骨疣常发生于外耳道骨部前壁及后壁。骨疣可单发也可多发，多发者常为双侧性，可能在对侧外耳道内发现相同结节状隆起物。鼓膜一般无明显改变。外耳道狭窄程度视外生骨疣大小而定，大的外生骨疣仅留一小缝隙而不易看到鼓膜，多未完全闭塞。较大的外生骨疣，外耳道狭窄较明显，在狭窄处以内往往有上皮碎屑积留，不易清除。由于耳道内骨疣堵塞。听力检查多出现导音性听力减退，轻重与外耳道狭窄程度有关。摄X片颅底位可见骨部外耳道狭窄，有与骨质密度相同或近似的圆形影。
5.诊断 位于外耳道深部的结节状或半圆形隆起物触之坚硬者首先考虑外生骨疣。在对侧外耳道深部发现相似隆起物可多明确诊断。单发性外耳道外生骨疣可能被诊断为囊肿或息肉，后二者触之较软，鉴别不难。伴发于中耳乳突疾病的过度骨质增生常有炎症病史；外耳道骨壁骨折后骨痂形成过多者有外伤史，可与外生骨疣相鉴别。
6.治疗 外耳道外生骨疣激光切除比较彻底，而且对周边及骨质损伤小。主要适用于外生骨疣较大，外耳道狭窄较明显，引起听力减退。骨疣堵塞外耳道致屡发炎症及伴有化脓性中耳乳突炎影响脓液引流者。
(二)激光术前准备
激光手术治疗前应详细检查在外耳道外生骨疣的基础上有否并发症，如伴发炎症、乳突炎及因炎症反复刺激引起肉芽组织增生等。单纯性外耳道骨疣于局麻下经耳内切口进行，伴发乳突炎者应按乳突根治术准备；术前伴发炎症感染时应先控制炎症反应后再行激光切除术。
麻醉：治疗用局麻，1%～2%利多卡因液做浸润麻醉。经耳内切口勿须加肾上腺素，用激光直接切开皮肤，可无出血。
(三)激光手术
患者取侧卧位，根据手术需要稍作倾斜。用Nd∶YAG光刀(削去外保护层2mm，上保护柄，使用功率10W)接触式直切皮肤达皮下骨膜，用小的分离器细心分离并掀起外生骨疣表面的皮肤及骨膜后，用Nd∶YAG激光刀或CO2激光于骨疣基部切割，或激光刀由骨疣顶部向基部以下逐层切割，手术中可适当切除，用刮匙对创面表层轻刮激光切割后的骨疣组织，手术切除至外耳道恢复正常大小为止。为减少复发机会，避免外耳道再度狭窄，必要时可凿除部分乳突气房，铲低外耳道后壁，但是应保持鼓膜及鼓室完整，以防影响听力或伤及面神经。激光手术中应根据手术病灶要求变化激光输出功率，既不损伤正常器官组织，又可取得较好疗效。术毕将分离的外耳道皮肤及骨膜复位，如复位时外耳道皮片不够敷盖创面时，做好移植替耳什皮片，最后以碘仿纱条或利凡诺纱条填塞外耳道及术腔，10天后取出。术后填塞纱条主要是使创面皮肤尽快复位愈合，但填塞纱条应松紧适度，不宜过紧，也不能太松，以病人感觉无严重外耳道不适为宜。作者根据外耳道骨疣激光术后治疗观察，手术后完全愈合需10～15天，一病例术后填塞外耳道过紧，二次再填塞后10日拆除，皮片已基本愈合。
治疗外耳道外生骨疣因长期刺激炎性肉芽组织增生者应同时切除，伴有中耳、乳突化脓性炎症者，外生骨疣激光切除手术的方式除进行耳内切口进行外，可按乳突手术准备，及手术径路用激光直接进行。
(四)术后处理
外耳道外生骨疣激光术前都有不同程度的炎性反应，因而术后应给予抗生素治疗1周，抗生素经V滴入或肌注，也可口服给药。但应根据伴发炎症反应轻重决定施药剂量及给药途径，治疗中给予多种维生素及支持治疗等。
激光术后可用30mW He-Ne光照射外耳以促进炎症消散，恢复加快。1日1次，一次15分钟，必要时延长至20分钟，10次一疗程。
术后观察患者外耳反应，根据患者对术后的临床表现，以及对外耳的检查，即可知晓术后恢复进展。如有严重不适及有跳痛，外耳道有红肿热等表现时，要高度重视，取出外耳道或术腔填塞物，观察手术创面，有化脓者行耳道引流术，如因填塞压迫过重，更换填塞纱条，调整松紧度。
排版 2000/06/09 惠冬利
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