十六、口腔纤维肉瘤
(一)概述
纤维肉瘤在肿瘤的分类中是最常见的一肿恶性肿瘤，肉瘤的发生部位与纤维瘤相似。作者在做46例口腔肿瘤手术中，发现纤维肉瘤4例，其中两例经术后病理切片证实，并经二次根治术治疗。激光治疗后最长5年1例，2例3年，1例2年观察至今无复发。口腔纤维肉瘤常发生于唇、颊、舌等部位，牙周膜与颌骨骨膜。文献报道发病以20～40岁多见，但术者所治疗4例除1例36岁外，其余3例均50岁以上。
口腔软组织纤维肉瘤初期主要表现为无痛性包块并逐渐长大。大多为圆形或椭圆形(见附图37)，质中等硬度，病变发展较其它肉瘤为慢，肿瘤表面粘膜正常。周围界线较明显。中后期肿瘤迅速向周围组织浸润，累及肿瘤或骨质而发生粘连固定。纤维肉瘤表面的粘膜为暗红色，有的可溃破出血。肿瘤组织切面质地均匀，呈灰白或灰红色，带有出血，坏死及囊性变。
附图37 口腔内(硬颚上)纤维瘤
镜下结构见瘤组织由棱形的成纤维细胞组成。高分化的纤维肉瘤内的瘤细胞细长，核长形而两端尖细，细胞形态较均匀一致，核分裂少。低分化纤维肉瘤，细胞呈多形性，核分裂象多，偶见少数畸形细胞。高分化的纤维肉瘤恶性程度低，低分化的纤维肉瘤恶性程度较高。高分化型局部复发的少，低分化的局部复发高及转移。
根据临床做出诊断，如诊断不明确必须取活检进行病理切片明确诊断。
在此类肿瘤的治疗方法中主要以手术切除为主。激光的手术程序可根据肿瘤的部位及需切除的范围进行，但在切除的范围不必似常用钢刀切割较广。因而激光切除时深部达骨膜病灶改用插入法切割治疗。
(二)激光术前准备
口腔内纤维肉瘤视肿瘤发生的具体部位不同所应用的辅助手术器械不同，术前可准备手术钳，皮肤钳等消毒备用。检查Nd∶YAG激光机光纤有无破损，出光正常即可，使用功率40～60W，术中随时改变激光功率。刀柄消毒备用。
麻醉：手术主要采用局部注射麻醉。可于麻醉药中加入1∶1000肾上腺素液数滴，以减少手术中的出血。
(三)激光手术
手术中光刀切除的原则以纤维肉瘤和正常组织交界处贴近正常组织侧切割。光刀切割时运行速度放慢，按术前的设计方案进行。术中有切割断离的血管出血时，用纱布适当压迫，并看准血管断端、输出激光直接插入停留约1秒钟、退出光纤，适当再压迫片刻，出血即止。如纤维肉瘤属高分化型、切除的面积还可保守些、低分化纤维肉瘤可适当扩大范围。肿瘤大位于唇、颊等处行进行肿瘤治疗。待以后行整复手术。舌上纤维肉瘤，先将肿瘤体切除，再采取周边基底插入光刀进行密闭式切割。发挥光刀切割及高温的双重作用。插入深度，于切口周边应达1cm以上，基部达骨膜，骨质有被肿瘤破坏者，把光刀插入切割骨质，目的是防止复发。切口无出血，渗血时结束手术。
(四)术后处理
激光手术后的治疗除应用抗炎药及支持治疗外，还包括用化疗药物及中医药巩固治疗。术后给予抗生素治疗7～10天，视手术大小、损伤程度考虑，面积少的术后可缩短抗生素的应用时间及用量，或不需应用抗生素，仅给予支持治疗即可。
化疗药物应用应待术后伤口痊愈，或根据肿瘤性质，及体积大小来应用，如肿瘤分化低而恶性程度高，浸润较广的术后应用化疗。分化高、无大面积浸润，手术切除比较彻底的可不用化学药物治疗。临床一般选用环磷酰胺、抗癌锑治疗，化疗期间必须注意检查血象、以调整治疗。
中医药治疗在术后有很多优点，主要体现在无化疗的副作用，并可长期内服、或外用治疗。以中医的理论纤维肉瘤属于肉瘤、筋瘤、癥瘕积聚等的范畴。常因痰凝、瘀血、热毒蕴结、阻滞经络、壅塞不通，日久成块所致。现代医学的治疗主要采用手术、化、放疗。中医治疗常选用扶正祛毒、清热消瘀、软坚化痰药物，因而将其与临床上的手术，化、放疗，免疫治疗的综合疗法将大有益处。尤其对控制局部的复发有益。
七味内消膏，组方有：官桂 公丁香 天南星 山奈 樟脑各12g 白川3g 牙皂6g，将上药共研细末，以适量饴糖加冷开水调成软膏，于局部外敷。
同时配合使用内服药丸；三棱 莪术 五灵脂 蒲黄 海浮石各30g 三七粉15g 地龙 花粉 重楼 羊乳 党参 白术各60g 全蝎6g 陈皮45g 夏枯草120g 甘草25g，上方为1料，以夏枯草煎水，余研细末，练蜜成丸。每次服9g，日服2次。可以长期服用。特点适应于顽固性巨大的纤维肉瘤。
纤维肉瘤属中医上石疽，乃肝经郁结致气血瘀滞经络，因而治宜活血化瘀、化痰软坚、扶正固本佐之。如能长期服用，收效极佳。
参芪蛇舌汤。组方有：生黄芪 党参 白术 熟地 枸杞 淮山药 天冬各有15g 首乌 黄精各9g 甘草 木香各45g 茯苓12g 白花蛇舌草30g 大枣5枚，用水煎，每日1剂，煎2次，分2～3次服。主要用于纤维肉瘤的术后治疗，尤其是复发性纤维肉瘤。
在应用化学疗法时可配合治疗，此方剂即以调补气血，补益肝肾为主，重在扶正抗邪。根据中医理论观点实际在于提高机体的免疫力，尤其是化疗引起的免疫力下降较为明显，辅助治疗可改善防御能力，巩固手术化疗作用。
排版 2000/06/12 惠冬利
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