第四节 复苏时的药物
20多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药物。不少药物在临床实践和研究中，或被淘汰，或已不作为首选药物。70年代在我国盛行一时的“三联针”，和以后经改变的“新三联针”，虽然至今还有临床医师在应用，但事实已证明这样联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺(三联针)或肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因(新三联针)既无充分的理论根据，亦无肯定疗效。而且其中有的药物，现在已因弊多利少，被建议不用于复苏。应该按实际需要给药。在临床实践中，可以把复苏时使用的药物分两部分：BLS-CPR时的首选药和ALS或CPR已获初步疗效后使用的药物。
一、BLS-CPR时的第一线药
(一)肾上腺素 为肾上腺能α受体和β受体的兴奋剂，对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率，中等程度地加强心肌收缩，并增强周围血管阻力。心脏骤停后，肾上腺素是第一个经静脉注射(或稀释后，由气管内注入)的药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量，并可以改变细室性颤动为粗室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用。
剂量：0.1%肾上腺素0.5～1.0mg，静注；如已作气管插管，可用10ml等渗盐液稀释后经气管注入。5min后，可以重复。
(二)阿托品 为抗副交感剂，用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用，加速窦房率和改善房室传导。
剂量：静脉即注1.0mg,5min后可重复。亦可经气管注入。应注意的是，如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品，特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率，可以加重心肌缺血，扩大梗死面积。
(三)溴苄胺 由於它有明显的提高室颤阈值作用，因此在非同步除颤前，先静注溴苄胺，临床证明具有较高的转复率，并可以防止室颤复发。因此最近美国心脏病学会已把它列为治疗室颤的首选药。但也有临床家主张首选利多卡因。
剂量：溴苄胺，5～10mg/kg体重，静注，不必稀释。注入后，即进行电击除颤。如未成功，可重复。每15～30min给10mg/kg体重，总量不超过30mg/kg体重。
注意事项：溴苄胺最初从肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素，但20～30min后，可发生阻断肾上腺能的作用。此外，它不能用于治疗室性早搏，它本身偶可致室性早搏。
(四)利多卡因 这是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药，也是用于处理室性颤动的第一线药物。据美国急诊医师协会所编“急诊医学”(1985版)中，提到应把溴苄胺作为电击除颤前的首选药，但也谈到仍有不少专家仍主张以利多卡因为首选药。我们认为在心脏骤停后，发生室颤，利用溴苄胺在体内产生的最初作用，显著地提高心肌室颤阈值，可获较高的电击除颤成功率。如无溴苄胺，利多卡因也可用来提高除颤成功率。但是没有作过临床实例统计比较。
剂量：利多卡因1～2mg/kg体重，静注，速度不宜超过50mg/min。也可由气管给药。紧接着可以静脉点滴维持，防止室颤复发，滴速为2～4mg/min。如室性早搏持续，可以每10min加注0.5mg/kg体重的利多卡因。
二、ALS或CPR已获初步效果时的用药
ALS的某些措施，如气管插管、建立静脉通路、电除颤等应尽可能早进行。若在医院急诊室中或手术室中，病人发生心脏骤停，BLS和ALS应同时进行。这里讨论用药。
(一)碳酸氢钠 它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。因为应用良好的通气设施，就有可能有效地保持酸碱平衡，同时可以防止因过多地应用碳酸氢钠，由HCO-3所引起的PCO2升高。据临床资料统计证实，碳酸氢钠并没有增加复苏的成功率。此外它使氧合血红蛋白曲线左移，抑制氧的释出，而增多了的CO2却可自由进入心肌细胞和脑细胞，影响其功能的恢复。如果因使用剂量过大，还可引起碱中毒，增加复苏的困难，同时使所给儿茶酚胺类药物灭活。但如经过CPR、电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，此时可考虑用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。目前认为在复苏的最初10min以内，不宜使用碳酸氢钠。
剂量：1.0mmol/kg体重(如为8.4%碳酸氢钠溶液，1mmol=1ml，如为5%的溶液，1ml=0.6mmol)，静脉点滴较好。
(二)多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，与去甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱，特别是剂量不大时，1～2μg/(kg·min)，已经可以扩张肾动脉。剂量为2～10μg(kg·min)(仍属低水平)。它通过β受体兴奋作用，可以增加心排出量，并扩张肾和肠系膜血管。如把剂量增至20～30μg(kg·min)时(高水平)，肾脏的灌流就受影响。它在目前常与间羟胺联合应用于CPR后心脏搏动已恢复，但尚不能保持正常血压时。
剂量：2～20μg/(kg·min)，静脉点滴。可用静脉输液泵调整剂量，从较小量开始，达到理想的程度。加200mg多巴胺於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，即得800μg/ml的溶液，便于使用。
(三)间羟胺(阿拉明) 是人工合成的拟交感剂。虽然它也是α受体兴奋剂，但对肾血流量影响不明显，所以无损于肾功能。它主要升高平均血压，对脑供血有利。常与多巴胺合用。
剂量：2～5mg,静脉注射，10～15min可重复，或取20～100mg间羟胺加于5%葡萄糖500ml中静滴。
(四)去甲肾上腺素 是强有力的α受体兴奋剂，增加周围血管阻力(收缩周围小动脉)。它适用于感染性休克引起的“低阻性休克”(所谓暖休克)，不适用于低容量休克。在CPR后，心搏恢复，血压低，而周围阻力从临床检查看并不高，可小量使用。静脉点滴8μg/min(选择较粗的静脉，防止溢出血管外)。不宜增大剂量，因为它收缩肾脏小动脉，严重损害肾功能，并可致急性肾功能衰竭。
剂量：加1mg去甲肾上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，使配成16μg/ml的溶液，最好用输液泵给药。注意肾功能变化。
(五)复苏所用的液体 静脉给液除了维持通道，以利给药，扩充血容量是很重要的目的。为了维持静脉通道，可用5%葡萄糖液。如为扩容，宜用胶体液，如代血浆或士冻血浆，也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化钠液。低分子右旋糖酐有时也可用于改善微循环功能和扩容。
(六)用于改善心脏功能的药物 心脏恢复搏动后，可能功能受到损害，可考虑使用下列药物。
1.多巴酚丁胺(Dobufamine) 这是强有力的加强心肌收缩的β受体兴奋剂。对于心肌收缩无力所致心功能受损，它已被认为是第一线药物。与硝普钠联合使用时，有协同作用。
剂量：2.5～20μg/(kg·min)，静脉点滴，用输液泵调整剂量，由较小剂量开始。加250mg多巴酚丁胺於5%葡萄糖液500ml，制成500μg/ml的溶液使用。
注意事项：使用多巴酚丁胺时，应进行血液动力监测。剂量大于20μg/(kg·min)时，心率可以加速，可能加重心肌缺血。如病人原为阻塞性肥厚性心肌病，多巴酚丁胺是禁用的。
2.硝普钠 同时扩张周围动、静脉，降低心脏的前、后负荷，从而增加心排出量。作用开始很快，停止用药，其作用几乎也立即停止，因此心需监测。
剂量：0.5～1.0μg/(kg·min),静脉点滴，应该用输液泵，从小剂量开始，调整到所需剂量。加50mg硝普钠于5%葡萄糖液250ml，配制成200μg/ml的溶液使用。输液器及滴管均应用黑布或黑纸包裹避光。
注意事项：硝普钠代谢成为氰化物，在肝脏中再代谢产生硫氰酸盐。代谢性酸中毒是氰化物中毒的最早表现，应密切监测。如无血气分析仪，可查尿的酸碱反应。硫氰酸盐中毒的症状是视力模糊、耳鸣、精神状态异常。
3.硝酸甘油 主要为降低心脏的前负荷，因为它主要松弛静脉的血管平滑肌，扩张静脉。同时它也降低周围血管阻力，因此也适当减小心脏的后负荷，左室充盈压下降，改善心排出量。心肌氧需求量降低，而冠脉灌注增加，从而改善心脏功能。
剂量：10μg/min，静脉点滴，使用输液泵，每3～5min增加5μg/min，直至所需速度，最大剂量为200μg/min。
注意事项：应进行血液动力学的监测。可能引起低血压和头痛等副作用。
(七)利尿剂 速尿较适用于治疗肺水肿和脑水肿。同时速尿亦可通过血管扩张作用，降低心脏前负荷。对心脏的作用在静脉用药后5min即可开始，而利尿作用则约20min后开始。
剂量：静脉一次注入20～40mg，如无效，15min后可加大剂量再次静脉注入。
注意事项：要防止电解质紊乱，特别是低血钾。
(八)强化治疗脑复苏的药物 用于脑复苏的药物，对於心肌等组织的复苏也是有益处的。多年临床实践已总结出脑复苏是抢救心脏骤停成功的关键。脑复苏虽然有多方面措施，药物是很重要的，但目前尚属实验室和临床观察阶段，还没有一种药物作为脑复苏或心、肺、脑复苏的常规用药。例如1986年美国国家卫生研究所(NIH)赞助12个国家的25所医院试用利多氟嗪(Lidoflazine,一种强有力的Ca2+通道阻滞剂)提高脑组织恢复功能的效用。我国也有临床家在进行这方面的研究工作。下面讨论几种目前较受重视的药物。
1.钙2+通道阻滞剂 心脏骤停后，Ca2+所起的破坏作用，特别是再灌流时破坏细胞结构的作用，已述于病理生理一节中。因此有人主张再灌流时，应加用Ca2+通道阻滞剂，目前我国临床上用的多数为口服制剂，不适用。异搏定(Verapamil)虽有静脉注射剂，但它具有血管扩张和急性变力作用，对心功能不佳者不宜用。同时它对房室交界区的作用可致传导阻滞。利多氟嗪的尚未有最后结论，且目前在我国市场上还不易获得。
2.血栓素拮抗剂 在实验室中，使用消炎痛(Indomethacin)可拮抗血栓素，前列环素(Prostacycline)也在对抗血栓素的实验中取得良好结果，但目前尚未取得临床上的肯定结论。
3.Fe2+螯合剂 去铁胺能与Fe2+结合，成为不起作用的化合物，这样就阻止了游离的Fe2+在细胞内的破坏作用。目前亦仅处于临床观察阶段。用输液泵，第1天静脉滴注15～50mg/kg体重，6～12h滴完；第2天适当减量。
4.氧游离基清除剂 正常体内过氧歧化酶对这类反应性极强的物质起到清除作用。心脏骤停后，这类物质在体内产生过多，破坏性很强。虽有多种清除剂如抗环血酸、维生素E、过氧歧化酶等已引起临床家的兴趣，但均未获确切的结论。
校对、排版 2000/05/17 白艳萍
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