第38章 胃肠系统病急诊临床药理学
一、抗呕吐药物
(一)呕吐的治疗原则
1.针对病因治疗，例如解除肠梗阻、停服某些药物。
2.用药物阻断呕吐反射，虽基本病因无法迅速去除或不能去除，例如急性胰腺炎常由于严重腹痛反射性引起呕吐，止痛可有效止吐。接受化疗期间，可用药阻滞或减轻呕吐反应。
3.根据胃肠运动动力选择用药。例如完全性机械性幽门梗阻呕吐时，胃窦已处于高动力状态，就不能再用增强胃窦动力的胃复安。术后胃不全麻痹引起呕吐，给予阿托品会加重胃的潴留。
4.对剧烈呕吐时，不宜口服给药，以免因呕吐达不到疗效。
5.应加强支持治疗，纠正水电失衡。
(二)治疗用药
1.抗胆碱能药物
(1)丁溴东莨菪碱(解痉灵，Scopolamine butylbromide,Buscopan)：为外周抗胆碱能药，对中枢作用较弱。对平滑肌的解痉作用比阿托品强，能选择地缓解胃肠道、胆道、泌尿道平滑肌痉挛，解除由于痉挛性腹痛引起的呕吐。肌注或静注20～40mg后，3～5min即出现药效，持续2～6h。其副作用比阿托品、654-2轻。不过，青光眼、前列腺肥大患者忌用。
(2)其他：例如654-2、阿托品等。
2.抗多巴胺受体阻滞剂
(1)甲氧氯普胺(胃复安，Metoclopramide)：通过延髓的多巴胺受体而产生强力的中枢止吐作用。周围性止吐是其作用于胃肠道平滑肌的多巴胺受体，产生胆碱样神经作用，增加下食管括约肌压，增快胃的排空，降低发生蠕动的压力阈值，增加纵行平滑肌收缩频率，协同胃体、幽门、十二指肠的动力活动，产生一致性的离口运动。肌注10mg胃复安后10min开始作用，持续2h。本药可用于 ①非梗阻性胃潴留引起的呕吐，例如胃术后不全麻痹、胃窦节律紊乱综合征、特发性胃郁积；②某些药物引起的呕吐，包括化疗药物、洋地黄、某些麻醉剂、四环素、对氨基水杨酸等；③尿毒症、糖尿病酮中毒的呕吐；④晕动病；⑤脑部肿瘤或外伤等疾患。
由于胃复安可通过血脑屏障，所以患者常有瞌睡、乏力等副作用。少数人有锥体外束征，如眼震颤、下肢肌肉抽搐、双眼上视、发音困难、共济失调。这都是由于阻断中枢的多巴胺受体后，使胆碱能受体的作用相对亢进。口服安坦有抗胆碱能作用。胃复安的这些副作用限制了它的长期使用。
(2)多潘立酮(Domperidone)又称吗丁啉(Mortilium)。为作用较强的多巴胺受体拮抗剂。它不能通过血脑屏障，只有外周阻滞作用，副作用比胃复安轻。半减期8h，在肝内变成无活性的代谢产物，随胆汁排出。主要用于各种非梗阻性胃潴留引起的呕吐。可口服，每次10～20mg，每日3次；也可用其栓剂，60mg/次，纳入肛内，一日3次。
3.H1受体阻滞剂 其止吐是通过延髓的化学受体触发带(chemoreceptor trigger zone CTZ) 和中枢的抗胆碱起作用的。主要用于晕动病、早期妊娠呕吐和化疗后引起的呕吐。除苯海拉明、异丙嗪外，安其敏(Buclizine)和眩晕停(Diphenidol)的止吐作用更强些。
4.吩噻嗪类 常用的有氯丙嗪。氯丙嗪(冬眠灵，Chlorpromazine)为一复杂的稠环化合物，由于其优势结构部分与多巴胺的相重叠，因而它能与多巴胺受体亲和，并阻断多巴胺受体。小剂量氯丙嗪抑制延脑的CTZ的多巴胺受体，大剂量则直接抑制呕吐中枢。可用于各类中枢性呕吐。肌注25～50mg后，迅速达到血药浓度高峰，斗减期30h左右，主要在肝脏代谢，从肾脏排泄。由于氯丙嗪具有α—肾上腺素受体阻滞作用，可引起血管扩张和体位性低血压，应予以注意。一般用25～50mg，肌注。
二、止腹泻药
(一)腹泻的治疗原则 严重的腹泻可迅速导致脱水、丢失大量电解质和失碱性酸中毒。腹泻的药物治疗原则除针对病因及腹泻机理外，可根据有无蠕动增快或异常选药。如有胃肠运动加快，可选用抗胆碱能或其他使胃肠运动减慢的药物。但并不是凡腹泻都用这些药物。肠运动异常减弱时，小肠细菌可过度繁殖，影响消化酶的作用，细菌分解结合胆盐，可引起腹泻，对此如应用增加胃肠蠕动的药物并予以抗炎治疗，可望收效。局限于直肠、乙状结肠的溃疡性结肠炎患者的腹泻主要是由于炎症激惹、刺激，而全胃肠通过时间并不缩短，应予抗炎治疗。
(二)治疗用药
1.哌替啶衍生物
(1)苯乙哌啶(止泻宁，Diphenoxylate,Lomotil)：为哌替啶(度冷丁)的衍生物。无镇痛作用，能减少肠蠕动，并有收敛作用。可用于各种因胃肠运动增快引起的腹泻，例如某些所谓“功能性腹腹泻”，又如溃疡性结肠炎全结肠型或累及范围广泛时，结肠通过常增快。服药后45～60min起作用，持续3～4h。吸收后迅速在肝脏代谢，其代谢产物随胆汁排出，少量从尿中排出。临床上常用复方苯乙哌啶，每片含苯乙哌啶2.5mg，阿托品0.025mg，1～2片，3次/d。常规剂量副作用很小，大剂量时可产生欣快感，长期服用会成瘾，产生依赖性。肝、肾功能损害，尤其是严重肝病时，此药可诱发肝昏迷。重症溃疡性结肠炎时，由于抑制肠蠕动，可诱发中毒性结肠扩张。
(2)苯丁哌胺(咯哌胺Loperamide，或易蒙停Imodium)：其化学结构与苯乙哌啶相似。可抑制平滑肌收缩、抑制肠蠕动。其作用强度比吗啡、阿托品大。口服后易吸收，4～6h达高峰，半减期为9～13h。分布于肝、肾，并从尿、粪排出。应用的适应证同苯乙哌啶。其作用还有①阻断钙通道，抑制肠动力；②抑制分泌；③抑制调钙蛋白，增加Na+、Cl-吸收。比苯乙哌啶作用强，用药后迅速止泻。每日2～3次，每次2mg。病情好转后可酌情减量或停用。
2.肾上腺素能药物 可乐宁(氯压定，Clonidine):为α2肾上腺能药物，它刺激肠细胞上特异的节后α2肾上腺素能受体，促进Na+和Cl-的吸收，抑制HCO-3和Cl-的分泌，为强力的止泻剂。但其中枢性低血压和镇静作用限制了它的应用。例外的是糖尿病患者合并严重的植物神经病变时，不出现低血压，仅有止泻作用，口服可乐宁后，吸收良好，30min起作用，2～4h达高峰，半减期为8.5h。部分在肝脏代谢，但60%以原形从尿排出。
3.生长抑素(Somatostatin,STT) 为14个氨基酸的多肽，存在于全胃肠道粘膜、胰腺和中枢神经系统。STT抑制肠运动，并强力抑制胰、胃肠分泌。它的止泻不是直接作用于粘膜的结果，而是抑制肿瘤细胞释放促分泌素。在胰性霍乱，静滴STT后，血浆血管活性肠肽(VIP)水平下降至正常，空肠的净分泌转为吸收。静滴STT也抑制类癌和甲状腺癌的腹泻。但对非激素性腹泻无效。STT还能减轻短肠综合征患者的腹泻，这是由于STT降低胰高糖素、抑胃肽、胰多肽水平的结果。
STT半减期很短，需要连续静滴。SMS201～995为STT的同类药物，由10个氨基酸组成的长效制剂，比天然的STT作用大75倍以上。不仅可抑制某些肿瘤的促分泌素的分泌，也能控制回肠切除术后、结肠假性肠梗阻、获得性免疫缺陷症以及隐胞子虫感染引起的腹泻。这表明SMS201～995还有直接抑制粘膜分泌作用。
4.非激素抗炎药物 消炎痛(Indomethacine):前列腺素(Prostaglandine E,PGE)促进肠上皮的分泌，口服或灌入肠腔后可引起严重的腹泻。口服消炎痛后能抑制胰性霍乱、甲状腺癌以及直肠绒毛腺癌的分泌性腹泻，都由于消炎痛降低PGE2水平而达到止泻效果。但在溃疡性结肠炎和Crohn病，消炎痛没有止泻作用。
近来的研究表明，5-aminosalicylic acid(5-ASA)和Sulfasalazine能抑制组织的PGE合成酶，减少PGE水平而达到止泻。前列腺素合成酶抑制剂的止泻作用可能有发展前景。
5.钙和调钙蛋白拮抗剂 细胞内游离钙在调节肠道离子和水的主动转运中起重要作用。细胞内游离钙增多使Na+和Cl-吸收减少，却刺激Cl-的分泌。控制液体和电解质转移的最后一关不是细胞内的游离钙，而是细胞内结合钙的蛋白质，称为调钙蛋白(calmodulin)。它很可能是调节粘膜Na+和Cl-渗透性的信使。钙通道阻滞剂和调钙蛋白拮抗剂均有止泻作用。
(1)硝苯吡啶(Nifedipine)、维拉帕米(Verapamil)及硫氮
酮(Dilthiazem)：由于钙通道阻滞剂抑制钙的内流，使平滑肌收缩性下降，能降低肠易激综合征患者餐后结肠锋电位活动，有可能用于肠易激综合征的腹泻型患者。同时钙通道阻滞剂也抑制水和电解质的分泌，使从净分泌变为净吸收。因此对由于分泌增加引起的腹泻有效。
(2)苯丁哌胺：见前。
6.收敛吸附剂 如矽碳银、鞣酸蛋白、次碳酸铋等，可选择使用于炎性腹泻。皆为每日3次，每次0.6g，口服。
7.鸦片制剂 抑制肠神经，刺激分泌，刺激肾上腺素作用，促进吸收，抑制分泌、运动。如脑啡肽、鸦片酊。
三、通便药
(一)便秘的治疗原则
1.针对病因治疗，避免滥用泻药。
2.对完全性机械性肠梗阻引起的便秘，主要在于解除梗阻，可禁食、胃肠减压，禁用口服泻药。对慢性不完全肠梗阻，用润滑泻药，使粪便软化，变稀，有利于通便。如是假性肠梗阻或肠蠕动减弱时，则应刺激肠蠕动，促进排空。
3.对于习惯性便秘，重点在于建立正常的排便反射，养成定时排便习惯，降低引起便意的阈值，不可滥用泻药。
4.对易引起粪块嵌塞、排便困难者，应予泻药，软化大便。如已形成粪便嵌塞，则应予以开塞露、肥皂水灌肠，软化粪便，必要时带手套抠出直肠内硬质的粪块。
5.老年便秘患者滥用过多泻药后，有的易引起大便失禁。此时，不宜过分用止泻剂，以免又引起便秘。应停药或选用一种缓泻剂，可收到良好疗效。
(二)治疗用药
1.接触性泻药
(1)酚酞(Phenolphthalein)：遇碱性肠液后，形成可溶性盐，刺激结肠粘膜，促进结肠蠕动；并阻滞肠液吸收，增加水和电解质向肠腔内扩散，起到缓泻作用。临睡前服0.1～0.2g ，8～10h后引起排便。约15%的酚酞吸收，大部分进行肠肝循环，其作用可持续3～4天。
(2)蒽醌甙类：如大黄、番泻叶、芦荟等。口服大黄(Rheumofficimale)、番泻叶 (Sennalenf)或芦荟后，自小肠吸收，在体内变成大黄素后，再由大肠分泌。大黄素刺激大肠，增加推进性蠕动，引起缓泻，不伴腹痛。服大黄3g或番泻叶5g，当茶饮，6～8h后可引起排便。
(3)蓖麻油 (Castor oil)：口取后，在小肠上段被脂肪酶水解为有刺激性的蓖麻油酸，促进肠道，尤其是小肠的蠕动。口服20～30ml，2～6h引起排便。为强力泻药，导泻后可引起暂时性便秘。
2.容积性泻药
(1)硫酸镁(Magnesium sulfate)：为盐类泻药。硫酸镁不被吸收，在肠内保持一定的渗透压，使肠内保留大量的水分，增加容积，机械性地刺激肠蠕动，引起腹泻。引起排便的时间与浓度有关，服5%400ml后2～4h即腹泻，而20%100ml需较长时间，故应多饮水。
(2)甘露醇(Mannitol)为多醇的糖。口服后，在胃肠道内不吸收。5.07%水溶液为等渗溶液，口服高渗的甘露醇溶液使肠内渗透压增高，从而容积增大，刺激肠蠕动，引起水泻。服用20%甘露醇100～250ml后1～2h，再分别喝水300～500ml，可增加水泻。用于肠道清洁、急性中毒，或肝硬变患者并发消化道出血时防止肝昏迷等。
(3)乳果糖(Laotulose)：为人工合成的双糖，在肠道不为双糖酶水解，进入结肠后被肠菌分解成乳酸和乙酸，增加渗透压，达到渗透性通便作用，见肝昏迷用药。
(4)开塞露：内含硫酸镁、山梨醇等。注入直肠后，刺激直肠粘膜，引起直肠排便反射。
3.润滑性泻药
(1)液状石蜡(Liquid paraffin)：在肠内不被吸收，软化粪便，使之变稀，润滑肠壁使粪便易于排出。临睡时口服15～30ml，或10ml 3/d，可排出稀便。
(2)花生油(Arachis oil)：临睡前口服100～200ml花生油，次日可排出稀软便。用于不全肠梗阻者，尤其有必要作肠道钡剂检查时，口服花生油后确保每日排便，再行肠道钡剂检查，检查后继续用花生油，使钡剂全部排出。
四、腹痛用药
(一)腹痛的治疗原则
1.腹痛病因未明，慎用止痛剂，尤其是麻醉性镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊断。
2.针对病因和腹痛机制治疗。急性胃肠炎的腹痛应抗炎，有肠痉挛时应解痉止痛。急性肠梗阻、穿孔时应禁食、胃肠减压、及时手术和积极抗炎。肝脓肿或急性充血性肝肿大时应减低肝包膜的张力，前者穿刺引流脓液，后者应强心利尿剂。
3.纠正水电解质和代谢紊乱。急性腹痛患者常伴有呕吐、腹泻、高热等，丢失水、盐应予补充；有的需要紧急手术，应在术前纠正水电解质平衡，予以支持疗法。
4.对非外科性腹痛又伴有明显精神因素患者，除治疗原发病外，必要时结合暗示治疗，避免用镇痛剂，以免成瘾。
(二)治疗用药
1.抗胆碱能药 主要用于中空脏器痉挛性腹痛，如肠痉挛、胆绞痛等。
(1)丁溴东莨菪碱：请见止吐药物。
(2)其他：如654-2、阿托品、服止宁等。
2.抗酸剂和抑酸剂 溃疡病、糜烂性胃炎时，高酸分泌刺激溃疡、糜烂面时可引起上腹痛，有时疼痛严重。抗酸剂可立即中和胃酸，抑酸剂则抑制酸的分泌，从而减轻疼痛。常用的抗酸剂有氢氧化铝凝胶、胃得乐、乐得胃、胃速乐，后三种抗酸剂由几种抗酸药物组成，以增强作用、减轻副作用。抑酸剂有以下几类。
(1)H2受体拮抗剂：常用的有甲氰咪胍(Cimetidine)、呋喃硝胺(雷尼替丁，Ranitidine)。口服甲氰咪胍后，迅速在近端小肠吸收，60～90min达到血浓度峰值，半减期为2h。口服300mg甲氰咪胍后，抑酸效果可维持4h以上。呋喃硝胺抑酸作用比甲氰咪胍强5～6倍。口服150mg呋喃硝胺后抑酶作用长达12h。甲氰咪胍可引起神经系统反应，这是由于药物通过血脑屏障作用于神经组织中H2受体的结果。少数患者可引起血清转氨酶升高。而呋喃硝胺的副作用比甲氰咪胍为小。
(2)胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺(Proglumide)的结构与胃泌素结构的末端相似，能竞争壁细胞上胃泌素受体，从而抑制胃酸分泌，对粘膜也有保护作用。
(3)胆碱能受体拮抗剂：抗胆碱能药作用于壁细胞上胆碱能受体，抑制胃酸分泌；同时也通过对迷走神经的抑制作用而使胃酸分泌减少；此外，还能解除平滑肌痉挛达到止痛。
3.亚硝酸类和钙通道阻滞剂 硝酸甘油(Nitroglycerol)和硝酸异山梨醇(消心痛， Isosorbide dinitrate)。这些药物直接松弛平滑肌。解除胆道括约肌痉挛。口含后2～3min即起作用，硝酸甘油维持30min，消心痛可达6h以上，用于胆绞痛。由于亚硝酸类能降低下食管括约肌压力，口含后能减轻贲门失弛缓症患者的进食发噎、胸痛等症状。
钙通道阻滞剂使钙内流阻滞，松弛平滑肌，也可用于平滑肌痉挛引起的疼痛。近年来，已用于治疗贲门失弛缓症，口含心痛定后10min，下食管括约肌压力下降，1～2h达最大效应(请见止泻药物)。
亚硝酸类和钙通道阻滞剂可扩张血管，服后可能引起头痛、眩晕。
4.硫酸镁(Magnesium sulfate) 为盐类泻药(见前)。口服33%硫酸镁50ml，可刺激十二指肠粘膜，反射性地松弛胆总管下端Oddi括约肌，使胆囊收缩，胆汁排空。对于小结石引起的胆绞痛，结合其他治疗有可能达到排石止痛。
5.镇痛剂
(1)吗啡(Morphine)：为阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用。其镇痛机理是与中枢神经系统内有关的阿片受体结合，模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活体内抗痛系统。吗啡兴奋平滑肌，增加胆管、输尿管、支气管平滑肌张力。因此单独用于胆绞痛、肾绞痛时，反而加重胆管、输尿管痉挛，所以应与解痉药物合用。也用于腹部术后、腹部外伤。肌注后30min吸收，疗效维持4～6h，半减期为2～3h。吗啡在肝脏代谢，经肾排出，可引起眩晕、呕吐、便秘。禁用于阻塞性肺疾患、严重肝病，以免加重呼吸衰竭和肝功能衰竭。
(2)哌替啶(度冷丁，Pethidine ,Dolantin)：其作用机理与吗啡基本相同。镇痛作用比吗啡弱(约相当于1/8～1/10)。主要用于内脏剧烈绞痛，也需与抗胆碱能药物合用。肌注50～100mg度冷丁后，10min产生镇痛效果，维持2～4h，半减期为3h。度冷丁也在肝内代谢。
6.乙酰水杨酸(阿司匹林，Aspirin) 蛔虫喜碱恶酸，遇酸后退缩，由于阿司匹林为酸性，用于治疗胆道蛔虫症的胆绞痛。服用后2～3天，胆绞痛停止后驱蛔。注意溃疡病患者应慎用。
五、肝昏迷
(一)肝昏迷治疗原则 参看第36章。
(二)治疗用药
1.降血氨药物 这一类药物与氨结合，使成为胺类，因而降低氨对脑的毒性影响。
(1)谷氨酸(Glutamic acid 1)及其钠、钾、钙盐：其降血氨是由于与氨结合成谷氨酰胺。根据病情，静滴谷氨酸钠或谷氨酸钾，二者可以3∶1或2∶1混合静滴。低血钾时，则用钾盐；如缺钙，可给谷氨酸钙。静滴内加入5～10g维生素C，以免液体偏碱不利降血氨。注意谷氨酸盐不宜静滴太快。对肝硬化伴广泛门-体侧支循环形成者，有明显的使血氨升高的诱因者，可能有较好的降血氨和改善症状的效果。用药时，要注意检测血液pH和电解质、肾功能。
(2)精氨酸(Arginine)：氨的去路之一是形成尿素，在尿素形成的鸟氨酸循环中，精氨酸与氨生成尿素和鸟氨酸。对伴有碱中毒，不宜输入大量钠离子的肝昏迷患者，可选用精氨酸。但由于肝昏迷者的精氨酸酶活性往往也降低，故影响其降血氨效果。同时精氨酸为盐酸制剂，易致高氯酸血症，在肾功能不全时要慎用。
2.减少肠道产氨药物
(1)乳果糖甙(Lactulose)：由于小肠内无双糖酶水解乳果糖，所以进入结肠后被细菌分解成乳酸和醋酸，使肠内pH变为酸性，因而NH3容易变成NH+4；同时结肠内NH3的吸收也受肠内pH的影响，当pH低于5时，结肠粘膜不再吸收NH3,还要向肠道内排出NH3。此外，乳酸和醋酸生成使肠腔内渗透压增高，导致渗透性腹泻，对便秘者尤为合适。口服乳果糖甙45g/d，分3次口服。可明显改善肝昏迷患者症状。如剂量不够则难以奏效。也可用灌肠?, http://www.100md.com
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