第七章 术后处理
肝移植手术完成后，可以将病人送入重症监护病房(ICU)。在重症监护病房，要密切注意观察生命体征，包括心电图和直接动脉压的监测。中心静脉置管可以根据情况继续使用。一旦病人清醒即应尽早拔去气管插管，并要维持水和电解质平衡，注意尿量和腹腔引流液的量和颜色的变化， 一般每小时记1次尿量。切口换药一定要注意严格的无菌操作。在术后24-48h内，每8h化验1次血液生化，然后根据病人情况改成每天1次，并将各项检查结果均记录于表中(附录一)。
第一节 移植肝的功能评价
肝脏是机体重要的代谢器官，在维持机体代谢和内环境的平衡方面起着重要作用。对移植肝的功能作出准确迅速的评价，是肝移植术后处理的重要环节。
一、酸碱和水电解质平衡
由于肝脏的再灌注，以及术中输注大量的碳酸氢钠，在术后早期，病人呈代谢性中毒状态。如果移植肝功能良好，这种代谢紊乱将在24-48h内得到纠正。早期肝脏功能不全时，病人可以出现持续性酸中毒伴乳酸水平增高。
由于环孢素的毒性作用和术中下腔静脉的部分钳夹等原因，术后24-48h内，往往有一相对少尿期，因此，尿量并不是衡量体液容量的可靠指标。应根据中心静脉情况来调整液体补充量，一般要求将中心静脉压维持在588-784Pa(6-8cm H2O)。
由于手术的应激和大剂量糖皮质激素的使用、肝移植术后病人常常处于高血糖状态，在血糖浓度降至13.87mmol/L前，不要输含糖液体。
肝移植术后最常见的电解质紊乱是代谢性碱中毒、高钠血症、低钠血症和迟发性低钾血症。血清中镁和磷的含量也往往较低。除了术中大量输注血液制品外，术前长期利尿剂的使用也是造成代谢性碱中毒的一个原因。高钠血症的主要原因是术前全身的钠潴留：低钠血症一般为液体过多所致，治疗的原则是限制液体量，而不是补充过多的钠。低血钾往往是术前长期利尿所致，术后早期由于肝脏保存液中高浓度钾离子和肝脏再灌注损伤使细胞内钾离子的释放，血钾往往正常甚至高于正常，加上术后早期往往有一相对少尿期，因此，除非血钾浓度低于正常，一般不需要静脉补钾。
二、胆汁引流量
胆汁的量和质是衡量肝脏功能的一个重要的指标。有T型管的病人，要注意观察T型管引出的胆汁的颜色和量。一个早期功能良好的肝脏，24h分泌的胆汁量应大于100ml，胆汁应该是金色或者棕色，较粘稠。胆汁量少、呈绿色或者水样，说明肝脏功能差，其原因可能为肝脏保存过程中缺血所致，也可能为免疫排异反应所引起。
三、精神状态
如果病人术前精神状态良好，术后应该能够较快地清醒，否则表示肝脏功能不全。术前昏迷的病人，可能要有几天的时间病人才能清醒，这时，病人的精神状态就不能作为衡量病人肝脏功能情况的指标。
四、凝血功能
不论术前凝血功能是否正常，如果移植肝功能良好，肝脏再灌注后，凝血功能可以立即开始恢复，在手术过程中即可见到大量血凝块，凝血功能在术后第2天即可接近正常。
为了保证组织有充分的氧供而又不增加血液的粘稠度，血细胞比容一般保持在30%-35%，术后早期(术后5-7d)往往有一个血小板下降的过程，除非血小板小于20×109/L或有明显的出血，一般不补充血小板。术后为了预防肝动脉血栓形成，血液需要保持在低凝状态，很多肝移植中心都常规使用小剂量阿司匹林。
五、肾功能情况
术前合并肾功能不全时，有的病人手术后肾功能可以立即恢复正常，但大部分病人都有一个逐渐恢复的过程。如果新肝早期功能不全，可以立即出现肾功能衰竭。
六、血生化指标的观察
血清转氨酶(ALT和AST)的水平反应了肝脏缺血损伤的程度，一般在术后第二三天达到高峰，然后迅速下降。如果肝脏没有明显的损伤，转氨酶一般在3500-5400 nmol·s-1·L-1；如果肝脏有严重损害，转氨酶可以高达85000nmol·s-1·L-1。由于许多病人术前有黄疸，所以血清胆红素的高低有时并不反映新肝的功能情况。但是，如果术后第四五天以后，胆红素还逐渐升高，说明新肝功能不全或者胆管吻合口存在问题。
七、肝脏活检
肝脏再灌注后以及术后7、21d ;3、6t 12个月要常规肝脏活检行组织学检查，如果术后出现可疑排异反应和肝脏出现任何异常，则随时应行肝脏活检组织学检查。
在肝脏再灌注后，肝脏可以存在不同程度的损伤，轻度损伤表现为肝窦和肝小静脉多形核粒细胞浸润；严重损伤表现为广泛的小叶中央肝细胞坏死。小叶中央肝细胞坏死的程度与术后转氨酶的高低有关，但对术后远期肝脏的存活并无明显的影响。如果术后随访活检中发现肝脏出现桥状坏死和胆小管增生，则有可能出现肝功能衰竭或发展成严重的门脉性纤维化。
在肝移植术后的早期，小叶中央常可发生胆汁淤积，同时可伴有或不伴有肝细胞羽毛样变性。这种胆汁淤积往往发生肝细胞内或胆小管内，此时不存在胆管阻塞、病毒性肝炎和排异反应，有人称之为“功能性胆汁淤积”，其特点为：①病人血清胆红素逐渐升高，最高可达340µmol/L；②血清ALT和AST水平都明显升高；③胆汁引流量减少，最低可能小于20ml/24h,一般在发病后2周左右达到高峰，然后胆汁量逐渐增加；④病人一般情况良好，肝脏合成功能正常，也就是血清蛋白和凝血酶原时间保持正常。在术后2-3周内，25%的病人存在这种功能性胆汁淤积。如果供肝有严重的冷缺血损伤或再灌注损伤，这种胆汁淤积的持续时间可以明显延长。在扩张的胆小管内可以见到胆栓和凝结物，在门管区可见不同程度的胆小管增生和纤维化。
校对：2000/05/23 申云
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