公立医院是最大的垄断暴利医院?
卫生部规定,所有的公立医院都是非营利医院,其实公立医院是最大的营利医院。他们拥有最好的医疗资源,结合我们当今的医保制度,挣的钱就更多了。拥有医保的病人必须到非营利医院去治疗,不能到私人诊所治疗,要不你就报不了账。这样,我们的非营利性医院就垄断了最有消费能力的病人,又垄断了最好的医疗资源。所以,我这个药宁可不进私立医院,都要进公立医院。在这种体制下,民营医院办一个死一个,像浙江赵华琼的民工医院就是一个很好的例子。
于宗河:民营医院,也不像这位医药代表所说的——他们会更好一些。他们在这种错误的激励机制上甚至走得更远,大夫的收入和所开的医药费挂钩更直接。
如果医疗保障放开的话,国家不需要再投入一分钱,就可以增加两亿人享受医保。如果把医生的40%回扣拿掉的话,同样的医保资金,还可以让更多的人参加医保。公立医院已经是一个很庞大的利益集团了。还要标榜自己是非营利机构。
蔡仁华:这位先生混淆了概念。公立医院明确是非营利性医院,指的是医院经营所得收支节余部分,不准直接分配给医院管理者和员工。但对任何经营实体来讲,使其存活下去的基本条件就是收大于支或者至少收支平衡,医院也一样。所以,这里讲的是收支结余,而不是营利。
另外,单纯讲公立医院处于垄断地位,表述也不确切,现在的公立医院很多,本身就形成了竞争,除非医保定点定死,否则病人对不同的公立医院都可以择优就医,并不存在垄断的情形,而现在医保定点医院基本放开了,说垄断恐怕不太客观。
所有人都中标,这叫什么招标?
有关部门又希望通过招投标把药价降下来。药厂开始很高兴,可以把给医生的40%的回扣成本去掉。但问题是,没有回扣,中标以后医院就不采购你的药品。医生不用,这个药在市场上就没有位置。
有统计表明,通过医药招投标,药价下降了23%。这个统计没错,但为什么老百姓感觉药价还是高呢?你药厂中标了,听起来是药价降了。可医院不用你的这种药,你就要停产。新的药品就是这样不断被“逼”出来的,越是新的品种,价格就越高。而所谓的23%,是那些已经很难买到的“老药”。招投标刚开始的时候,我们厂中了标,医生3个月没有开这种药,这种药品就自动停产了。
招投标也从另一个角度增加了成本。现在是医药招标集中采购,比如某市有20家省级医院,由省卫生厅牵头,监察厅、物价局都参加,集中招标采购。药品中标了,几十家医院都要采购你的,不中标以后就全部不好做了。这个对医药企业来说,成本就更大。以前,比如第一医院做不了,我还可以做第二医院,现在联合招标,如果中不了就会丢掉整个市场。原来送3个人,现在是所有医院的药剂科主任都要送红包,所有副主任医师以上的专家都要送红包。因为决定中标的专家组的名单,是在专家库里由电脑随机抽取的。要送几十个专家,医药企业成本就更高了。
于宗河:招投标出现的这些具体问题,根本上来说是和市场化的方向有关的。如果市场化这个方向不改变,如果医院的主要收入靠医生开医药费这一局面不改变,那即使药价下降,医院还会使其他检查医疗费用上升,病人的总体负担仍然不会真正减少,看病贵的问题仍然得不到解决。
这次我们在某市招标时又出现一个怪现象。该市原定的规则是,一个品种只能一家企业中标。参加招标的药品有8000多种,中国几万家医药企业全部参加招标。医药企业都大显神通,招标办承受不了压力,废谁的标都不合适。本来定的是进入前三名的企业只能选一个中标,但最后发布公告却是:“经过研究决定,所有进入前三位或进入前两位的独家品种的企业全部中标,由医院进行选择。”所有的投标人都中标,这叫什么招标?
还有这样的怪事,就是一个厂家的同一个品种,委托3家医药公司投标,一个品种就占了3个名额,而且价格相差10倍。最后,一个品种同时中了3个标!而医院呢,最后还是选择价格高的,因为这样才能拿到回扣呀!
杨先生:药品招标确实存在一些内幕,但他描述的情况太极端了。至少在我们地区不可能出现这样的情况,因为招标结果是要公开的,药的品种、名称、生产厂家和价格都要列出来。怎么可能出现一个药品同中3标,而且是3种价格?现在卫生行业处在舆论的风口浪尖,药品招标这样的事情,人人都在盯着,要是真这样搞的话,一经举报,肯定要查处。我对这种说法持怀疑态度。
宋华琳:招标要求奉行公开、公平、公正和诚实信用的原则。但在现实的运作过程中,医疗机构所选择的中标者,依然未必能提供更为质优价廉的药品,相互之间依然可能有着复杂的利益纠结。为此应进一步优化和完善药品集中采购的招投标程序,并关注招标后合同的实际履行情况,且对其进行更为有效的监管。
药厂没钱研发,钱都送医生了?
有关部门曾一度转嫁矛盾,说药价虚高是医药企业利润大。企业出来叫苦以后,又把矛盾转到药品中间环节上来,说医药的中间环节太多。药品是个特殊商品,不能像卖青菜一样。按照药品监督管理法,药品销售须经过医药公司。法律规定的事情,却又被拿出来批驳,这不是荒唐吗?
从市场价来说,医药企业的价格真是低得不能再低了。因为国外一个药品的研制,从药理概念的提出到做动物试验,到基本进入临床研究,再到进入人的试验,最终到副作用的观察等,一般要10年时间。而每个品种研发投入的费用为3亿到4亿美元,何况,平均4个品种里也只能有一个安全进入市场。这就意味着:某一种药品的诞生,其研发经费至少投入10亿美元。反观中国,所有的药品销售总额比不上联邦制药,中国98%以上的西药品种都是仿制药,投入也就几百万元。我们钱都变成红包送医生了。
汪先生:他说的有一定道理。目前药厂的利润很低,基本上都是仿制药,研发能力很低。而当一种药一旦降为低价药后,也就意味着这种药的回扣空间大大降低,医药代表不愿推销这种药,医生不愿用这种药,这种药就会慢慢退出医院,病人仍然只能用高价的药。而药厂方面,一旦这种药被判为低价药,就会千方百计地改变这种药的剂型,申请成新药,重新定价。在玩这种游戏时,药厂当然又得增加许多运作成本了。
宋华琳:我国的药品研发还是在因袭一条以仿制为主的战略,中国拥有自主知识产权的新药寥若晨星,更多的企业还是在研究开发国外已过或将过知识产权保护期的药品。因此,我国医药产业的科技附加值和市场集中度都较低,往往出现几家、几十家乃至几百家企业生产同一品种药品的情况,在这种供过于求情况下,处于药品经营链条末端的医疗机构处于优势地位,而如何让医疗机构选购自己的药,某种意义上“功夫在诗外”。而根据反不正当竞争法的规定,经营者采用财物或者其他手段进行贿赂以销售或者购买商品,在账外暗中给予对方单位或者个人回扣的,应以行贿罪论处。
2006年是中国入世第五年。加入WTO后就要接轨,原来我们是一个“小偷”,把人家知识产权偷过来,我们没有投入知识产权的成本,只是原料的成本,以此来计算企业的利润,那企业的利润就是“小偷”的利润,而这一部分利润还要给医院。所以现在国内的医药企业也根本没有钱去投入新产品的开发,国外的进口药就吃香了。如此形成了恶性循环。
要改变这种现状也很简单,只要把国有医院放开,你要营利就是营利的,那就市场化运作,医院的院长也不要卫生局下文任命,医生不应该是干部,就是企业员工,没有行政权力,实行聘任制。你要用好的药,超过医保范围了,就通过商业保险来报销。
于宗河:我认为,根本症结恰恰不是市场化不够,而是医疗市场化的方向就是错误的。一个国家的市场经济越发达,政府在公共领域应负起的责任就更大,应更有计划性。市场的本质是不讲公平,只讲效率与最优配置的,而公共领域,尤其是福利领域,是为了救济与缓和市场化造成的人与人之间的不平等。所以,如果在公共领域,尤其是福利领域讲市场化,那就会缘木求鱼。
福利领域、公共领域不能搞市场化,这在加拿大、北欧国家这些福利发达的国家已得到证实。
杨先生:目前的医改,舆论很激烈。但对医院里的人来说,没什么很深切的感觉。人的本性是追逐利益,关键在于有严格的法制去约束。
在整个医疗体制没有任何实质性的改革的时候,仅仅以舆论挤压医务人员、把主要责任推到医务人员的身上,不仅于事无补,还会招致一定程度的抵制和反弹;不仅无助于医患关系的真正改善,反而会让本来就降至冰点的医患关系雪上加霜。所以,我们期待卫生部新一轮改革开始——比如建立平价医院等——能对现状产生积极影响。(于宗河的观点根据电话录音整理)
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