肝硬化的外科治疗
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2007年8月4日
肝硬化门静脉高压症患者需要外科治疗，这已被广大的肝病患者所熟知，但是 ，究竟何时需要外科治疗，患者心中缺乏一个较清晰的概念，致使许多患者错过了 最佳的就医和治疗时机，延误了病情，遗憾终生。由于我国肝病患者众多，门静脉 高压症是一个较常见的病症，每年都有相当数量的患者因贻误最佳治疗时机发生这 样或那样的悲剧。可见，掌握肝硬化门静脉高压症外科治疗的时机是多么重要!
一、 门静脉高压症早期病情发展慢，应以内科治疗为主 门静脉高压症早期，肝硬化程度不重，门静脉压力只是略高于正常，一般不存 在脾肿大、食管胃底静脉曲张等严重并发症，或者说，这些并发症才刚刚开始发生 和发展。此时，患者的病情较为单一，主要表现为肝功能的异常波动，门静脉高压 症的发展也较缓慢，治疗上应以内科治疗为主，主要措施是针对基础肝病进行治疗 ，如果肝硬化是乙肝引起的，就治乙肝，是丙肝就治丙肝，基础肝病治好了，或者 稳定了，门静脉高压症自然会痊愈或是好转。 综上所述，早期和中期的门静脉高压症，完全是一个内科疾病，治疗上应以药 物治疗为主。
二、 门静脉高压症晚期病情进展快，应及早考虑手术治疗 随着肝硬化程度的加重，门静脉高压症的持续发展，会出现食管胃底静脉曲张 、脾肿大、脾功能亢进等并发症，进而，会相继发生食管胃底曲张静脉破裂出血、 、腹水、原发性腹膜炎等严重并发症，意味着门静脉高压症已发展到了晚期。 门静脉高压症晚期，病情往往复杂，且发展快，且不易控制。主要原因是因为 时患者体内已存在着三个恶性循环圈。 第一个恶性循环圈是由脾脏增大引起的。脾脏增大时，由于脾脏内血窦有明显 增多，脾动脉异常增粗，单位时间内从脾动脉系统内涌入门静脉系统的血液有显著 增加，门静脉的压力自然就明显升高，反过来，这又会导致脾脏的进一步增大，形 成恶性循环。 第二个恶性循环圈是由脾功能亢进引起的。脾功能亢进可导致血液中的白细胞 数量明显减少，重者可减至正常水平的十分之一，如此低下的白细胞水平意味着机 体对感染的防御能力明显降低，易生感染，这也就是肝硬化门静脉高压症患者易发 生原发性腹膜炎的主要原因。每次原发性腹膜炎的发作都不可避免使肝脏遭受一定 程度损害，加重肝硬化和门静脉高压症的程度，进而又加重脾功能亢进的程度，白 细胞水平更加低下，形成恶性循环。更有甚者，患者还常因为持续白细胞水平过低 ，对肿瘤的免疫力低下，过早地患者上了肝癌或其它肿瘤。 第三个恶性循环圈是由食管胃底曲张静脉破裂出血引起的，也是肝硬化门静脉 高压症患者病情急剧恶化的最常见的原因。发生食管胃底曲张静脉破裂出血时，出 血量往往较大，通常在1500毫升以上，这样大的出血量常会引起血压的明显降低， 致使肝脏的血液灌注受到影响，肝脏缺血缺氧，肝细胞受损，肝硬化程度和门静脉 高压症的程度进一步加重，食管胃底曲张静脉的压力又有增加，出血的可能性进一 步增大，再次出血似乎已不可避免，形成恶性循环。 当然，并不是所有晚期肝硬化门静脉高压症患者都存在上述的三个恶性循环圈 ，第一个恶性循环圈是普遍存在的，只有程度有轻重不同而已。第二和第三个恶性 循环圈只在一部分患者身上出现，但是，一旦出现，预示着病情进入复杂、严重和 快速发展阶段，需要尽早考虑手术、内镜等治疗。
三、 及时手术治疗可给患者带来许多益处，应注意把握 我们认为，肝硬化门静脉高压症的最佳手术时机是发生严重食管胃底静脉曲张 、重度脾肿大或严重脾功能亢进之后，出现食管胃底曲张静脉破裂出血、急性原发 性腹膜炎等严重并发症之前。 及时的手术治疗可给患者带来许多益处，具体包括：①发生上消化道出血或再 出血的可能性明显减少，这既避免了每次出血给肝脏或机体其它器官造成的多方面 的损害，又节省了每次救治出血所需要的高昂费用。②脾功能亢进的症状得到控制 和解决，抗感染和防癌的抵抗力明显提高。③门静脉压力会有适度的降低，这可明 显改善胃肠功能和机体营养水平，也有利于腹水的预防和治疗。④因为感染、出血 等并发症得到了最大程度的预防和控制，肝脏功能趋于稳定和好转，患者的生活质 量会有明显提高。当然，手术给患者带来的益处还远不至这些，碍于篇幅，不多赘 述。
四、 错过最佳手术时机常付出重大代价，应尽量避免 在肝硬化门静脉高压症的进程中，如果错过最佳的治疗时机，发生上消化道出 血，或原发性腹膜炎，患者就不可避免地为之付出重大的代价，包括肝脏等重要器 官功能的部分丧失和经济上的巨大花费。 发生食管胃底曲张静脉破裂大出血，至少有相当一部分患者因为来不及及时救 治，或病情过重，发生死亡，病死率约三分之一。当然，大出血的病死率与出血的 地点和时间也有明显的关系，发生在医院治疗期间、急诊救治水平高的大城市的出 血，病死率会远低于发生在乡村、家中、急救水平不高的地区的者。无论发生在何 时、何处，大出血还会引起肝功能的急性损害，使肝脏储备功能进一步降低。另外 ，单就止血这一项治疗，患者常需要付出1-2万元的费用，甚至更多。还有，即便 是患者救治成功，得以存活，似乎也难以抹去心理上的那份恐惧，发生一定程度的 心理障碍。 发生原发性腹膜炎时，虽不像急性上消化道大出血那样恐惧，代价也是巨大的 ，不但肝脏功能遭受到不可挽回的损失，患者需要进行较长时间的抗炎和保肝治疗 ，还要付出昂贵的经济代价。 另外，由于错过了最佳的手术治疗时机，发生了一系列严重并发症，导致手术 时患者的身体状况大不如前，这样，患者不得不承受更大的手术风险，更大的经济 花费。
五、 反面病例教训深刻，应警钟长鸣 由于我国肝硬化门静脉高压症患者众多，致病原因复杂多样，各医疗机构治疗 标准不一，所用方法也存在着一定的差异。但在学术界，对于肝硬化门静脉高压症 患者的手术治疗时机这样一个关键问题，观点基本上是统一的，没有更多的分歧。 临床上，有许多患者因错过了最佳的手术治疗时机，发生了无法挽救的损失。 一些患者因发生了严重、出血危险性大的食管胃底静脉曲张，没有及时手术治疗， 结果发生了严重的上消化道大出血，后悔当初没有及时手术；还有一些患者，虽然 发生过食管胃底曲张静脉破裂出血，但因为出血量较少，临床上只表现为排黑色大 便，没有给予足够的重视，也未及时采取手术治疗，当日后发生严重的大出血时， 才捶胸顿足，后悔莫及；更有一些患者，每次发生上消化道大出血后，都心存侥幸 ，觉得下次再也不会出血了，可也总是事与愿违，大出血从来也不会因侥幸而姗姗 来迟。我们曾救治过一位患者，他是反复大出血8次后才考虑手术治疗的，可惜的 是，当他准备手术治疗时，才发现他的肝脏功能已糟糕到无法承受手术了，他永远 失去了常规手术治疗时机，除了肝移植，已别无他选了；也有相当一部分患者，并 未把急性腹膜炎的发作看成像上消化道出血那样严重，殊不知，反复多次发生急性 腹膜炎，也能把肝脏功能吞噬得摇摇欲坠，直到发生肝功能不全时，方知急性腹膜 炎也是个不折不扣的“无情杀手”，早该行脾功能切除术，摆脱这一杀手的纠缠； 还有一些患者，长时间忽略白细胞水平低这样一个隐形杀手，过早地患上了肿瘤。 东北50岁的田先生就是这种悲剧的承受者，至今对错过最佳手术治疗时机还懊悔不 已。他是个慢性乙型肝炎患者。2001年，发现脾脏增大，厚度为4.8厘米；白细胞 和血小板降低到正常水平以下，分别为3.2×109/升和73×109/升。胃镜示食管-胃 底静脉曲张轻中度。考虑到患者已有明确的脾功能亢进，白细胞有明显的降低，为 了纠正机体细胞免疫功能低下的情况，我们建议及时地行脾切除术。但不巧的是， 家中和工作中的事务让他脱不开身，他自己也有这样的想法，觉得脾切除术不差那 一年半载，等家中和工作的事务忙过后，再考虑手术也不晚。2年过去了，时间到 了2003年秋，患者考虑手术治疗。
这时，他的脾脏进一步肿大了，脾功能亢进也加 剧了，白细胞已降到了1.8×109/升。待他住院准备切除脾脏的时候，不幸的是， 他已经患上了肝癌。本例患者的情况不在少数。脾功能亢进发生了，患者也就进入 了肝癌高发期。早点切除这样的脾脏，或许能够预防或推迟肝癌的发生。