肝炎后肝硬化的抗病毒治疗

http://www.100md.com 2007年8月4日

     晚期慢性乙肝和慢性丙肝患者往往会出现肝硬化，进入肝硬化失代偿期则出现黄疸、腹水，或者合并自发性腹膜炎、肝性脑病等，这时临床医生多无良策，只能被动地“维持治疗”，如利尿、保肝或输入新鲜血浆及白蛋白等，借以延长患者生存期。但究竟能“维持”多久，还很难说。病人可能在“维持”中进入肝衰竭而死亡，或因肝肾综合征、上消化道大出血而死亡。

    慢性肝炎之所以进展为肝硬化，罪魁祸首当属肝炎病毒，由于病毒没能很好地被抑制，肝细胞炎症也就不能得到控制，逐渐形成肝纤维化。在此阶段，病毒仍然很活跃，促进肝纤维化加重，终于发展成肝硬化。也就是说，从肝炎→肝纤维化→肝硬化，病毒始终在起作用。

    应当知道，病人到了肝硬化阶段，并非必定走向肝衰竭而死亡，如果想办法抑制病毒，去除或减轻病毒的作用，可能阻止肝硬化向前发展，病人也完全可以生存下去，并获得较好的生存质量。实际上，许多肝硬化病人在生前并没有被发现，直到最后也不因肝病死亡，只在尸检时才意外发现肝硬化。这提示，肝硬化如去除病因就可能不再向前发展，并且可以由活动性肝硬化变成静止性肝硬化。

    有一个病例很令人惊奇和意外。48岁的吴某，患乙肝10余年，已经发展为肝硬化，来院时腹水中等量，明显黄疸，白蛋白很低，诊断为失代偿性肝硬化。病人认为自己负担不起医药费，抱着“死活由他”的想法拒绝住院治疗。回家后自购拉米夫定服用，6个月后再次来院复查，他像“换了一个人”似的，腹水消退，黄疸消失，白蛋白上升到正常水平，精神状态也很好，原来的“大三阳”转换成“小三阳”，HBV-DNA转阴。经了解，他除了自己在家请社区医生输注几瓶白蛋白外，还服用抗乙肝病毒药物，“奇迹”的创造者就是抗乙肝病毒药拉米夫定。

    最近以来，国内外不断报道应用拉米夫定治疗活动性肝硬化、失代偿性肝硬化成功的例子。与对照组比较，采用抗病毒药物的患者生存期延长，生存质量提高，病死率降低，这也是肝炎后肝硬化治疗的新进展之一。

    但是，肝炎后肝硬化的抗病毒治疗，并非人人皆宜，目前尚不能视为常规治疗方法，也并非因为使用了抗病毒药物，肝硬化治疗就不成问题了，也有失败的病例。应用抗病毒药应注意如下几个问题：

    (1)肝硬化必须有明确的病毒活跃复制指标，HBeAg、HBV-DNA阳性，或HCV-RNA阳性。不少肝硬化患者的病毒复制指标不明显，不宜采用抗病毒治疗。

    (2)肝硬化早期应用抗病毒治疗效果较好，而失代偿期的应用属于“没有办法的办法”。应用拉米夫定治疗乙肝肝硬化，必须征得病人自己同意，在专业医生严密观察下进行，而不征得病人同意，医生主观决定用药是不允许的，病人擅自用药也不可取。因为一旦出现病毒变异或随意停药可能发生严重后果。目前，给失代偿性肝硬化患者用拉米夫定治疗，在我国专家中还未达成共识。

    (3)抗病毒治疗同时，其他综合疗法不可偏废，特别是失代偿性肝硬化患者，补充血浆、白蛋白不可少；有感染迹象要加用抗生素，以减少内毒素血症对肝脏的影响。

    (4)不得选用干扰素治疗肝硬化，否则会加重病情，这已成定论，尽管国外有报告用干扰素治疗者，但国内专家不主张用。

    (5)也可选用氧化苦参碱、日达仙(Tα1)治疗，这些药物作用温和，抗病毒效果确实，兼有抗纤维化作用。病人用药的依从性也好。

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