药师参与临床药物治疗的典型病例分析(二)
世界医药学的发展趋势和患者对药物治疗的有效性及安全性的需求不断提高，使得药学服务成为了医院药学发展的方向和重点。本文作者所在的医院自2004年初开始派遣药师下临床参与药物治疗工作，作者就药师参与临床药物治疗工作中的4例典型病例进行分析总结，以期能与广大从事临床药学工作的药师共同分享其中的经验和教训。
病例回放
男，39岁，因“车祸致右下肢活动障碍伴全身多处活动性出血11小时”收住入院。在当地医院曾给予止痛、输液(具体药物及用量不详)、清创缝合等处理后送我院。过去史无特殊，对磺胺、泻立停过敏。
体格检查：体温37℃，血压79/55mmHg，脉搏110次/分，呼吸28次/分，SpO2=100%，神志清楚，对答切题。身体有多处开放性伤口，伤口大，深度一般，有污染。胸部摄片结果略，腹部彩超、血生化结果和出凝血时间正常，急查血常规：WBC12.3×109/L，GR%0.826，GR#10.2×109/L，PLT83×109/L。
, http://www.100md.com
该例中，药师在病人入院第二天即参与药物治疗过程。
监护点或干预点：(1)感染的治疗。(2)肾上腺皮质激素的使用。
药师观点
1.患者是新鲜污染型伤口，必须应用有效的抗菌药物治疗。皮肤开放性、污染性伤口，感染细菌首先应考虑皮肤的正常定植菌，即葡萄球菌、链球菌类G+细菌；污染伤口必须考虑G-细菌感染；伤口长，在足背，不深，抗厌氧菌药物可用可不用。综上所述，应选择广谱抗菌药物。
2.入院第一日，医生仅使用了氨曲南，第二日加用替硝唑。氨曲南属单环β内酰胺类抗生素，其不能与G+细菌和厌氧菌的青霉素结合蛋白结合，因此，该药仅对G-细菌感染有效。替硝唑用于抗厌氧菌感染时，800mg，静脉滴注，一天一次即可，其主要不良反应为胃肠道反应，目前患者用药800mg，bid，剂量偏大。
, 百拇医药
3.患者右眼睑有皮肤损伤，眼球充血，容易继发眼部感染，予以氯霉素滴眼液点右眼可预防眼部感染，合理。
4.对于患者一入院就开始使用的地塞米松(主要利用其抗炎作用)，临床药师认为患者是新鲜污染型损伤，有感染征象(血象白细胞高，中性粒细胞比例高)，但尚不属于需要应用肾上腺皮质激素类药物治疗的严重感染性炎症范畴(症状凶险、组织破坏严重，伴有中毒、休克者)，因此，地塞米松在此属于不必要用药。
建议用药方案及调整情况
1.停用地塞米松。
2.停用氨曲南，换用广谱青霉素如：氯唑西林钠1.0，tid，静脉滴注；或美洛西林钠2.0，tid，静脉滴注；或者用喹诺酮类药物：氧氟沙星或者左氧氟沙星，200mg，bid。
3.替硝唑改为800mg，静脉滴注，一天一次。
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医生回应
医生没有接受药师的建议。因为医生认为外伤性患者病情变化快，有必要维持使用原地塞米松的用法用量，以防发生炎性综合征；目前患者体温正常，新的血常规化验还未做，暂时不改变抗菌药物治疗方案。
药师心得
在本例中，抗生素和肾上腺皮质激素的不合理使用情况非常明确，但是倘若临床药师在其合理建议未得到医护人员的肯定和采纳时，就急躁或生气，甚至直接将该情况与患者沟通，会严重影响医生的形象，进而影响自身和医护人员的和谐合作关系。因此，这种时候只能接受医生不采纳临床药师意见的事实,我们可以做的就是继续向医生提供合理用药建议，希望有一天这样的情况会得到改善。
(未完待续), 百拇医药(成都军区昆明总医院药剂科 何洪静 徐贵丽 邓琴 张云玲)
病例回放
男，39岁，因“车祸致右下肢活动障碍伴全身多处活动性出血11小时”收住入院。在当地医院曾给予止痛、输液(具体药物及用量不详)、清创缝合等处理后送我院。过去史无特殊，对磺胺、泻立停过敏。
体格检查：体温37℃，血压79/55mmHg，脉搏110次/分，呼吸28次/分，SpO2=100%，神志清楚，对答切题。身体有多处开放性伤口，伤口大，深度一般，有污染。胸部摄片结果略，腹部彩超、血生化结果和出凝血时间正常，急查血常规：WBC12.3×109/L，GR%0.826，GR#10.2×109/L，PLT83×109/L。
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该例中，药师在病人入院第二天即参与药物治疗过程。
监护点或干预点：(1)感染的治疗。(2)肾上腺皮质激素的使用。
药师观点
1.患者是新鲜污染型伤口，必须应用有效的抗菌药物治疗。皮肤开放性、污染性伤口，感染细菌首先应考虑皮肤的正常定植菌，即葡萄球菌、链球菌类G+细菌；污染伤口必须考虑G-细菌感染；伤口长，在足背，不深，抗厌氧菌药物可用可不用。综上所述，应选择广谱抗菌药物。
2.入院第一日，医生仅使用了氨曲南，第二日加用替硝唑。氨曲南属单环β内酰胺类抗生素，其不能与G+细菌和厌氧菌的青霉素结合蛋白结合，因此，该药仅对G-细菌感染有效。替硝唑用于抗厌氧菌感染时，800mg，静脉滴注，一天一次即可，其主要不良反应为胃肠道反应，目前患者用药800mg，bid，剂量偏大。
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3.患者右眼睑有皮肤损伤，眼球充血，容易继发眼部感染，予以氯霉素滴眼液点右眼可预防眼部感染，合理。
4.对于患者一入院就开始使用的地塞米松(主要利用其抗炎作用)，临床药师认为患者是新鲜污染型损伤，有感染征象(血象白细胞高，中性粒细胞比例高)，但尚不属于需要应用肾上腺皮质激素类药物治疗的严重感染性炎症范畴(症状凶险、组织破坏严重，伴有中毒、休克者)，因此，地塞米松在此属于不必要用药。
建议用药方案及调整情况
1.停用地塞米松。
2.停用氨曲南，换用广谱青霉素如：氯唑西林钠1.0，tid，静脉滴注；或美洛西林钠2.0，tid，静脉滴注；或者用喹诺酮类药物：氧氟沙星或者左氧氟沙星，200mg，bid。
3.替硝唑改为800mg，静脉滴注，一天一次。
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医生回应
医生没有接受药师的建议。因为医生认为外伤性患者病情变化快，有必要维持使用原地塞米松的用法用量，以防发生炎性综合征；目前患者体温正常，新的血常规化验还未做，暂时不改变抗菌药物治疗方案。
药师心得
在本例中，抗生素和肾上腺皮质激素的不合理使用情况非常明确，但是倘若临床药师在其合理建议未得到医护人员的肯定和采纳时，就急躁或生气，甚至直接将该情况与患者沟通，会严重影响医生的形象，进而影响自身和医护人员的和谐合作关系。因此，这种时候只能接受医生不采纳临床药师意见的事实,我们可以做的就是继续向医生提供合理用药建议，希望有一天这样的情况会得到改善。
(未完待续), 百拇医药(成都军区昆明总医院药剂科 何洪静 徐贵丽 邓琴 张云玲)